胸部外伤围手术期的护理

胸部损伤围手术期的护理心胸外科张楠2016-01-21目录1234概述病因、病理诊断要点、胸外伤的分类及处理胸部外伤围手术期护理概述胸部由胸壁、胸膜、胸腔内脏器官组成，胸廓由胸椎、胸骨、肋骨、肌肉、软组织、皮肤构成。胸腔分为三部分，右肺间隙、左肺间隙、纵隔。而胸膜是附着于胸腔内面和覆盖于肺表面的浆膜。胸膜腔为一密闭腔隙，保持-10～-8CmH2O的压力，吸气时负压增大，呼气时减少。胸部易受外伤，约占全身创伤的1/4，常伴复合性损伤。病因、病理•病因闭合性损伤：多由于挤压、冲撞、钝器伤所致。开放性损伤：多因利器所致，战时由火器、弹片穿破胸壁所致。•病理闭合性损伤：轻者仅有胸壁软组织挫伤，单根肋骨骨折，重者有多根、多处肋骨骨折、腔内脏器、血管损伤，导致气胸、血胸、心脏损伤。开放性损伤：除血胸、气胸处，重伤者呼吸循环衰竭。诊断要点临床表现•胸痛：尤其深呼吸、咳嗽时。•呼吸困难•咯血：肺或支气管损伤引起痰中带血、咯血。•休克：胸腔内或心脏、血管大出血，血容量急剧下降引起出血。辅助检查•（1）胸部X线（2）胸部CT胸外伤的分类及处理1、肋骨骨折：多发生在第4-10肋•闭合性单根肋骨骨折：处理原则是止痛、固定胸廓、防止并发症。•闭合性多根、多处肋骨骨折：处理原则是止痛、局部固定或加压包扎、建立人工气道、防止反常呼吸（大块胸壁软化、胸廓失去支撑造成反常呼吸，引起纵隔摆动，影响静脉回流及心排血量，最终导致呼吸循环功能不全）、处理合并症、抗感染。胸外伤的分类及处理2、气胸•闭合性气胸：处理原则是小量气胸（肺压缩小于30%）无需处理，可自行吸收；中量气胸（肺压缩30-50%）可进行胸腔穿刺术；大量气胸（肺压缩大于50%）应立即进行胸膜腔闭式引流术，重建胸膜腔负压。•开放性气胸：处理原则是紧急封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸；清创缝合、胸腔闭式引流术或剖胸探查术；处理并发症。•张力性气胸：处理原则是立即减压排气，胸膜腔闭式引流术或部胸探查。3、血胸•小量非进行性血胸（成人500毫升以下）：可自行吸收，不必处理或进行胸膜腔穿刺术。•中量（500～1000ml）或大量（1000ml以上）进行性血胸：立即剖胸探查止血，同时补充血容量。胸外伤的分类及处理4、肺爆震伤：炸弹、炮弹或其他爆炸物爆炸后产生大量的热能、高气压和爆震冲击波，使肺受损伤。•处理原则：撤离险区；给氧，保持呼吸道通畅；止痛镇静，减少氧耗；迅速发生肺水肿者，进行气管切开或气管插管、机械通气。胸外伤的分类及处理5、胸骨骨折•可发生在胸骨的任何部位，多在胸骨体上段或胸骨体与胸骨柄分离。无移位者，以止痛、胸带包扎固定和卧床休息为主；2-3周即可愈合。有移位者，待全身伤情稳定后及时进行骨折复位。上述方法复位困难者，可进行开放复位，不锈钢丝固定。胸外伤的分类及处理胸外伤的分类及处理6、心脏及大血管损伤：处理原则是立即争分夺秒进行手术抢救。主要护理问题•焦虑、恐惧：与患者突然受伤，无心理准备有关。•气体交换受损：与疼痛、胸廓运动受限、肺压缩有关•舒适的改变—疼痛：与组织受损有关。•心排血量较少：与大出血、心律失常、心功能衰竭有关•潜在并发症：胸腔感染、肺部感染、心脏压塞。护理目标•患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理•患者能维持正常呼吸功能。•患者能维持有效循环血量。•自诉疼痛减轻。•无感染等并发症或并发症发生后能得到及时治疗与处理。围术期护理—术前护理措施1.心理护理•解释手术的必要性、手术方式、注意事项•鼓励患者表达自身感受。•教会患者自我放松的方法。•针对个体情况进行针对性心理护理。•鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持2、术前准备：做到争分夺秒，尽快交叉配血备皮3、病情观察和护理•观察并记录患者生命体征变化情况。•观察神志、瞳孔、胸腹部、肢体活动情况。•观察血氧饱和度。•观察有无气管移位，反常呼吸。•观察中心静脉压及尿量，有无心脏压塞。围术期护理—术前护理措施围术期护理—术后护理措施一、外科术后护理常规1、全麻术后护理常规•了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况•持续低流量吸氧•持续心电监护•严密监测生命体征•床档保护防坠床2、伤口观察及护理•观察伤口有无渗血渗流，若有，应及时通知医生并更换敷料•观察伤口周围有无皮下气肿•进行红外线治疗每日两次围术期护理—术后护理措施一、外科术后护理常规3、各管道观察及护理•输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤•尿管按照尿管护理常规进行，一般术后第1日可拔除尿管，拔管后注意关注患者排尿情况。•胸腔闭式引流管参照胸腔闭式引流管护理相关要求围术期护理—术后护理措施一、外科术后护理常规4、疼痛护理•评估患者疼痛情况•对有镇痛泵（PCA）患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。•遵医嘱给予镇痛药物•提供安静舒适的环境5、基础护理•做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。围术期护理—术后护理措施二、体位与活动•全麻清醒前：去枕平卧位，头偏向一侧•全麻清醒后手术当日：半卧位或坐位•术后第1日：半卧位、坐位为主，增加床上运动，可在搀扶下适当下床沿床边活动，做呼吸训练•术后第2日起：鼓励下床活动，做呼吸训练围术期护理—术后护理措施三、健康宣教•饮食：高蛋白易消化饮食•活动：根据体力，适当活动。坚持术侧抬手、扩胸运动•复查：术后1个月门诊复；肋骨骨折者3个月后复查胸片围术期护理—术后护理措施四、并发症及处理常见并发症临床表现处理出血胸腔穿刺抽得血液很快凝固血红蛋白、红C计数呈进行性下降胸膜腔闭式引流血量大于200ml/h（4ml/h/kg），持续3小时以上心率增快；血压进行性下降保守治疗；用止血药补充血容量，抗休克保守治疗无效者应及时进行开胸探查心脏压塞躁动不安、面色苍白、四肢湿冷、血压下降等休克症状，颈静脉怒张，脉压减小，静脉压升高，心音远弱等诊断和治疗必须争分夺秒；心包穿刺；抗休克；做好开胸探查手术的准备反常呼吸纵隔摆动胸壁塌陷吸气时胸壁内陷呼气时胸壁向外鼓出纵隔左右摆动呼吸困难：缺氧、二氧化碳潴留严重者循环衰竭固定浮动胸壁、纠正反常呼吸：胶布因定、厚敷料加压包扎；手术巾钳牵引固定；呼吸机“内固定”；手术内固定止痛保持呼吸通畅预防肺部感染特别关注：胸外伤的院前及院内急救1、院前急救处理•基本生命支持原则：维持呼吸通畅；吸氧；控制出血；补充血容量；镇痛；固定长骨骨折；保护脊柱；迅速转移。•严重胸部创伤的紧急处理：威胁生命的严重胸外伤需现场实施特殊急救处理，如张力性气胸、开放性气胸的处理。2、院内急救处理：原则：正确、及时、认识最直接威胁患者生命的紧急情况与损伤部位至关重要。3、需急诊开胸探查手术的（1）进行性出血（2）心脏、大血管损伤（3）食管破裂（4）严重肺裂伤、气管支气管损伤（5）胸腹联合伤（6）胸内存留异物感谢您的关注