血培养

血培养的最佳实践2013/4血培养概念:采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.血培养检测的意义根据培养结果：选择正确的抗感染治疗方案或调整经验治疗方案判断感染性疾病的类型评价疗效及预后正确采取感染控制措施•是否隔离•减少院内感染监测敏感事件（如：生物恐怖）血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。完整的血培养过程医师开出医嘱三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物败血症：全球和美国全球：1800万病例1–美国：确诊病例130万–欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：–167亿美金－美国2–67亿美金－欧洲3美国–导致死亡病种排名第十位–每年导致大约40万人死亡–败血症在10年间增加了139％–非心内ICU病区最常见的死亡病因4•在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.Datamonitor.comMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)败血症：医学综合症定义:对于感染的系统性炎症反应可导致–发热/体温过低–心率加快–呼吸加快–白细胞增多/降低是连续性病程的一个阶段Infection感染Sepsis败血症全身炎症反应综合症重症败血症SIRSSeveresepsisHourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23血培养阳性率15%30%60%%Mortality败血症各阶段的血培养阳性率阳性血培养能改善治疗而降低死亡率吗？不同治疗的结局经验治疗培养后药敏后T相关死亡率(%)相关风险AAA10.51.0IAA13.31.27AIA20.01.91AAI20.01.91IIA25.82.46AII28.62.73IAI0.0(2)0.05III33.33.18A=AppropriateTherapy（正确治疗）I=InappropriateTherapy（不正确治疗）ClinInfecDis24:584-602,1997国内血培养现状——阳性检出率低10%（国外约为15-20％）血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制血培养的临床实践欠规范！！原因何在？台湾长庚儿童医院10台台湾长庚儿童医院血培养8000瓶/月国内三甲医院平均血培养500-1000瓶/月目前血培养的问题：送检率低采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签正确错误某医院微生物实验室在2010的12月份收到的BDBACTEC瓶血流感染与血培养的规范实践血培养临床实践指南CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)采血指征采血时间采血次数接种血量消毒灭菌CRBSI关键要点：问题：血培养的指征是什么?怀疑患者有血流感染的症状有：–不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)–白细胞增多（＞10,000/ul），粒细胞减少（＜1,000ul）–休克，寒颤，僵直–严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…)–心率异常加快–低血压或高血压–呼吸频率加快怀疑血流感染时应常规行血培养发热要做血培养！问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？03060时间(分钟)体温血培养采血时机细菌浓度采集血培养样本的最佳时间？答案：尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养问题：应该采几套血液标本?基本概念成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养Cockerill,CID2004血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％凝固酶阴性葡萄球菌CNS医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症表皮葡萄球菌的临床意义阳性套数采集套数临床意义％污染可能％无法确认％1109731229532260337130100023750253310000Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。2－3套血培养，有助于污染的判断。应该采几份血液标本?答案:每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采2－3次血培养初发患者，绝不能只采1套标本问题：标本须间隔多久采集?标本须间隔多久采集?答案：同时或短时间内采集2－3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。问题：厌氧培养的必要性?厌氧血培养的意义提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血量资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-44935需氧瓶厌氧瓶金葡55链球菌53肠球菌31克雷55大肠25绿脓181真菌170厌氧03JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形36需氧瓶厌氧瓶金葡2119链球菌1115肠球菌1315克雷1720大肠3040绿脓493真菌191厌氧016比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。对于儿童厌氧血培养：问题：应该采集多少血液?采血量与检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3％要采集多少血液?答案：采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染BDBACTEC每个瓶都清晰显示最佳采血量利用瓶身刻度准确采血儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量•＜1月：≥0.5ml•1月－36月：≥1.0ml•≥36月：≥4.0ml阳性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004关于儿童血培养采血量：对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的血量是推荐的体重kg总血量ml第一套取血量ml（占全身血量％）第二套取血量ml总取血量ml=150-991-2（1-2）01－21.1-2100-2002（1-2）242.1-12.72004（1-2）2612.8-36.380010（1.25）1020=36.3220020-30（1-1.3）20－3040－60PaisleyJW,LauerBA.Pediatricbloodcultures.ClinLabMed1994;14:17-30.CAPTRobertL.Volumeofbloodrequiredtodetectcommonneonatalpathogens.TheJournalofPediatrics.August1996;275-278关于儿童血培养采血量：问题：血培养瓶应孵育多长时间？血培养瓶应孵育多长时间？答案：CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998(Cockerill,etal.CID2004)问题：如何进行消毒与标本采集？血培养的采集：无菌操作血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.用75%乙醇消毒60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.注意：对于碘过敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.细菌是干死的，不是淹死的皮肤消毒程序（三步法）：培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）细菌是干死的，不是淹死的使用蝶翼针采血1皮肤消毒2培养瓶消毒3标注采血量4准备采血针5静脉穿刺6负压采血采血录像关于采血的一些问题：1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？——对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？——污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？——不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？——无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率我院常用血培养瓶采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。树脂需氧瓶含溶血素厌氧瓶树脂儿童瓶分枝杆菌瓶及真菌瓶结论：检测菌血症对临床十分重要血培养分离的