甲状腺疾病-复旦大学校医院

颈部疾病复旦大学校医院郑莉莉第一节甲状腺疾病解剖生理概要•形态、分叶、被膜、位置、重量、悬韧带•血液供应：上、下动脉及交通支，上、中、下三根主要静脉及回流•毗邻器官：甲状旁腺、喉返神经、喉上神经•功能结构单位：滤泡、胶体、甲状腺球蛋白、甲状腺素（有机结合碘）解剖生理概要•甲状腺素主要作用：1.加快全身细胞利用氧的效能、加速蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解，增加热量的产生；2.促进人体的生长发育，主要是大脑和长骨。•甲状腺的功能活动受大脑皮层-下丘脑-垂体前叶系统控制和调节--促甲状腺素甲状腺功能测定•血浆蛋白结合碘•血清总甲状腺素（TT4）和总T3（TT3）•血清游离T3和T4•血清反T3（rT3）•血清甲状腺球蛋白（TG）甲状腺功能测定•甲状腺吸I131率•T3抑制试验•过氯酸钾试验•基础代谢率•血清脂质测定•24小时尿肌酸测定•血清TSH甲状腺影象学检查•普通X照片•CT检查•MRI检查•B超声波检查•核素扫描单纯性甲状腺肿病因•甲状腺素合成原料缺乏--碘缺乏•甲状腺素的需要量增加--青春期、妊娠期、绝经期妇女•甲状腺素的合成和分泌障碍病理改变•初期为弥漫性甲状腺肿：扩张的滤泡均匀地、弥漫地分布于腺体部•后期为结节性甲状腺肿：扩张集成大小不等的结节，部分退行性变而形成囊肿、纤维化、钙化临床表现•无全身症状，基础代谢正常•甲状腺肿大，弥漫性或结节性•压迫邻近器官症状•继发甲亢、恶变预防•碘化食盐•肌注碘油治疗原则•青春期、妊娠期甲状腺肿多食含碘丰富食物•20岁以前一般不手术，可服少量甲状腺素•有手术指征时施行甲状腺大部分切除手术指征•压迫气管、食管、喉返神经引起症状•胸骨后甲状腺肿•巨大甲状腺肿影响生活和工作者•继发甲亢•疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗甲亢分类•原发性甲亢--突眼性甲亢•继发性甲亢•高功能腺瘤甲亢的病因•原发性甲亢：LATS、TSI•继发性甲亢和高功能腺瘤：结节自主分泌紊乱临床表现•甲状腺肿大•消化道症状•心血管症状•植物神经症状•内分泌症状•突眼特殊检查•基础代谢率•甲状腺摄131碘率测定•血清T3和T4含量外科手术指征•继发发性甲亢或高功能腺瘤•中度以上的原发性甲亢•腺体大、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿•抗甲状腺药物或131碘治疗后复发•妊娠早、中期有上述指征者手术禁忌证•青少年患者•症状较轻者•老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术术前准备•心理准备和适当药物镇静•强调必要检查：颈部透视或照片、心脏检查和心电图、声带检查、基础代谢率•药物准备：主要目的是降低基础代谢率，碘剂尚可减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬术前药物准备方法•碘剂2~3周，症状基本控制后手术；若用碘剂2周，症状控制不明显，同时服硫氧嘧啶类药至症状控制后单独服碘1~2周手术•先用硫氧嘧啶类药物控制症状后，单独用碘1~2周手术•心得安单独或合并碘剂，术前忌用阿托品术前药物准备方法•症状控制的指标：情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉率稳定在90/分以下、基础代谢率+20%以下•常用碘剂为复方碘化钾，从每天每次3滴开始，每天每次加1滴至每次16滴维持术中和术后注意事项•麻醉：局麻或全麻•术中：充分暴露甲状腺腺体，注意上下血管与喉上喉返神经关系；根据腺体大小和甲亢程度决定腺体切除量（切除80~90%）；严格止血，创面放胶片或胶管引流；•术后：注意生命征，适当镇静，继续服碘1~2周手术主要并发症•术后呼吸困难和窒息•喉返神经损伤•喉上神经损伤•手足抽搐•甲状腺危象手术主要并发症•术后呼吸困难和窒息–切口内出血–喉头水肿–气管塌陷•喉返神经损伤--单侧声嘶，双侧呼吸困难和窒息–直接损伤–血肿压迫或疤痕牵拉手术主要并发症•喉上神经损伤--外支：音调降低，内支：误咽–损伤原因同喉返神经•手足抽搐--甲状旁腺误切、损伤、血供受累–症状术后1~3天出现，–补钙、限制肉蛋乳品，维生素D、二氢速固醇–甲状旁腺移植手术主要并发症•甲状腺危象--可能与肾上腺皮质功能减退和手术应激有关–表现：12~36小时内高热、脉快、烦躁、昏迷，常伴呕吐、水泻–预防：关键是使基础代谢降至正常方手术–治疗：强调迅速及时，包括碘剂、激素、镇静、降温、大量补液、给氧、控制心衰、降低外周对儿茶酚胺的反应甲状腺炎亚急性甲状腺炎病因病理•病毒感染引起•部分滤泡破坏•白细胞浸润，吞噬胶体颗粒亚急性甲状腺炎临床表现、诊断与治疗•1~2周前上呼吸道感染病史•基础代谢率升高，吸碘率下降•甲状腺肿胀、变硬、疼痛•激素治疗有效•治疗方法：强的松+甲状腺干制剂慢性淋巴细胞性甲状腺炎•桥本氏甲状腺炎，自身免疫性疾病•甲状腺弥漫性、对称性肿大，表面光滑，质硬•甲状腺功能减退，基础代谢率下降，吸碘率下降•可穿剌细胞或病理明确诊断•长期服用甲状腺干制剂甲状腺腺瘤临床表现•多见于40岁以下妇女•颈前单发局限于一侧腺体内类圆形肿物，随吞咽上下移动•与结节性甲状腺肿鉴别–腺瘤多见于甲肿非流行区–腺瘤数年后仍保持单发–病理上腺瘤有完整包膜，周围组织正常治疗•早期切除•单纯腺瘤切除、患侧腺叶大部分切除、患侧腺叶加峡部切除甲状腺癌病理类型•乳头状腺癌：低度恶性，转移多在颈淋巴结，占60%•滤泡状腺癌：中度恶性，主要经血液转移，占20%•未分化癌：高度恶性，发展迅速，早期局部及全身转移，15%•髓样癌：来源于C细胞，中度恶性，早期淋巴转移，5%临床表现•甲状腺肿块•颈部淋巴结肿大•压迫喉返神经、气管、食管、交感社经节出现相应症状•远处转移表现•髓样癌的内分泌表现诊断与鉴别诊断•甲状腺肿块伴有颈淋巴结肿大是甲状腺癌的特征性表现•主要甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲腺炎相鉴别•B超、甲状腺扫描、CT、MRI有助于定位•必要时肿物穿剌活检病理和细胞学检查治疗•乳头状腺癌：同侧腺叶+峡部+对侧腺体大部，有颈淋巴结肿大者加同侧淋巴结清扫•滤泡状腺癌：同乳头状癌，但有颈淋巴结转移者应作甲状腺全切+颈清扫+放射性碘治疗治疗•未分化癌：一般不用手术治疗和放射性碘治疗，采取外放射治疗•髓样癌：治疗原则同乳头状腺癌甲状腺结节的诊断和处理原则•诊断重点在于判断结节属于良性或恶性•诊断依据病史、体检、甲状腺功能测定、影像学和穿剌物的细胞学病理学检查•多个结节大都为良性，单个孤立节多为腺瘤或腺癌•多种放射性核素联合扫描、穿剌物的细胞学病理学检查是鉴别良恶性较可靠的方法甲状腺结节的诊断和处理原则•多发性结节无甲状腺功能亢进或不怀疑恶变，可以保守治疗•单发性结节多以手术治疗为妥