2012呼吸衰竭

急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailure,ARF)急性呼吸衰竭指各种原因引起肺通气或换气功能严重障碍，以至在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征概念呼吸道阻塞性病变肺实质性病变肺血管疾病胸廓胸膜及横膈病变神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患病因病因病因粘膜充血水肿支气管哮喘阻塞性肺气肿呼吸道阻塞性病变上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻通通气气不血足流比例失调累及肺泡、肺间质的病变重症肺炎、重度肺结核、肺气肿、肺纤维化、ARDS、肺不张、肺水肿参与呼吸肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性降低、通气血流比例失调病因肺实质性病变病因肺实质性病变病因肺实质性病变病因肺实质性病变肺血管栓塞弥散性血管内凝血肺动脉炎病因肺血管疾病肺泡血流不足通气血流比例失调病因畸形、胸部创伤、气胸、胸积液膈肌上抬→→胸廓活动受限病因胸廓胸膜及横膈病变呼吸中枢、神经肌肉系统疾病→胸廓运动受限、肌肉麻痹呼吸动力↓、肺泡通气不足病因神系经统中和枢呼及吸其肌传疾导患Ⅰ型呼吸衰竭急性低氧血症，氧合功能障碍PaO2≤60mmHg，PaCO2≤40mmHgⅡ型呼吸衰竭急性高碳酸血症，通气功能障碍PaO2降低或正常，PaCO2≥50mmHg分类发病机制及病理生理肺泡通气不足1、限制性通气不足2、阻塞性通气不足吸气时肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足由于气道狭窄或阻塞引起的通气障碍发病机制及病理生理通气血流比例失调正常肺内各部分通气血流比例•正常情况下，V/Q约0.8•生理性通气血流比例不匹配发病机制及病理生理通气血流比例失调肺泡通气不足肺泡血流不足发病机制及病理生理通气血流比例失调肺泡通气不足•哮喘、COPD、肺炎、肺水肿→气体分布不均•通气↓，血流正常→V/Q↓→静脉血掺杂（功能性分流）•功能性分流（正常3％）严重时可达30-50％发病机制及病理生理通气血流比例失调•肺血管栓塞、DIC、肺血管收缩→无血流或血流减少•V/Q↑→死腔样通气•死腔样通气（正常30％）可达60-70％肺泡血流不足发病机制及病理生理肺内分流发病机制及病理生理肺内分流•肺严重病变•肺泡完全无通气，但血流存在•QS/QT增加•QS/QT增加与V/Q失调的鉴别发病机制及病理生理弥散功能障碍发病机制及病理生理弥散功能障碍•肺实变、肺不张、肺叶切除→肺泡膜面积减少•肺水肿、肺泡透明膜、肺纤维化→肺泡膜厚度增加吸入氧分压降低纬度高于10000英尺有意义氧耗量增加发热、严重烧伤、胰腺炎SvO2↓发病机制及病理生理一、低氧血症（hypoxemia）影响包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、皮肤黏膜、血液系统、消化、泌尿、代谢系统临床表现临床表现脑静脉PO2急性缺氧表现＜28mmHg头痛、情绪激动、思维障碍、记忆力判断力↓谵妄＜19mmHg抽搐、意识丧失、昏迷＜12mmHg死亡神经系统临床表现心脏：HR↑、BP↑、心律失常肺血管：低氧血症导致肺小动脉收缩→维持肺泡通气血流比例→PaO2↑心血管系统PaO2↓→外周化学感受器→呼吸中枢兴奋→代偿呼吸窘迫感、呼吸频率↑、三凹征严重缺氧：浅、慢、呼吸停止临床表现呼吸系统皮肤粘膜－－发绀临床表现中央性发绀（PaO2降低）外周性发绀（PaO2正常）血液系统凝血障碍→DIC消化系统胃肠道缺血缺氧→应激性溃疡泌尿系统肾功能障碍代谢系统无氧代谢→产能↓→乳酸↑→代谢性酸中毒临床表现高碳酸血症（hypercapnia）中枢神经系统：头痛、头晕、烦躁、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制扑翼样振颤心血管：与低氧血症相似呼吸性酸中毒临床表现诊断Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰PaO2＜60mmHg＜60mmHg＞60mmHgPaCO2正常≥50mmHg病史临床表现血气分析胸部X线其他原则：在保持呼吸道通畅的条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳储留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件治疗目标：正确、迅速、果断、有效一、病因治疗充分重视治疗和去除诱发因素抗生素清除呼吸道分泌物药物中毒治疗二、呼吸支持疗法1、建立通畅的呼吸道治疗二、呼吸支持疗法2、氧疗目的：吸入高于空气的氧来提高PAO2，改善PaO2和氧饱和度；减轻呼吸做功，降低缺氧性肺高压，减轻右心负荷治疗氧疗途径鼻导管（40％）简单面罩（60％）Venturi面罩（24-50％）无复吸入面罩（70-80％）机械通气（100％）治疗鼻导管治疗简单面罩治疗Venturi面罩治疗无复吸入面罩治疗3、机械通气目的：维持通气量改善氧合功能减少呼吸作功维护心血管功能分类：无创通气、有创通气治疗治疗无创通气有创通气治疗4、体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)治疗目的利用体外膜肺提高PaO2或降低PaCO2，部分或完全替代肺功能适应症极度严重，有潜在可逆性肺病患者ECMO治疗三、控制感染治疗呼吸道感染是急性呼吸衰竭的常见并发症选用抗生素的原则是合理、准确、联合应用，宜根据细菌培养及抗生素敏感试验结果选用四、维持循环稳定1、使用血管活性药物，维持组织灌注压2、适当液体复苏，维持组织氧合治疗五、营养支持六、预防并发症治疗病例患者李XX，女，45岁，因进食后胸骨后不适2月入院，诊断为食管癌，2007年6月7日在气管内麻醉下行食管癌根治术，术程顺利，术毕转回病房。6月8日晚上9PM患者开始出现气促、胸闷、心率增快，体查RR38次/分，HR125次/分，听诊双肺未闻干湿啰音。血气分析结果：PaO250mmHg,PaCO230mmHg。1、患者目前诊断是什么？2、如何处理？病例患者李XX，女，45岁，因进食后胸骨后不适2月入院，诊断为食管癌，2007年6月7日在气管内麻醉下行食管癌根治术，术程顺利，术毕转回病房。患者应用吗啡＋氟比洛芬酯持续静脉镇痛。6月8日早上9AM患者开始出现神志不清，体查RR10次/分，HR125次/分，听诊双肺未闻干湿啰音。血气分析结果：PaO275mmHg,PaCO285mmHg。1、患者目前诊断是什么？2、如何处理？总结1、呼吸衰竭定义2、呼吸衰竭如何分类？3、急性呼吸衰竭临床表现分哪两部分？4、呼吸衰竭治疗原则是什么？5、机械通气的目的及类型。