拆线、换药及中心静脉穿刺置管术

中心静脉置管术吕会来目录•概述•颈内静脉穿刺置管术•锁骨下静脉穿刺置管术•股静脉穿刺置管术•穿刺置管注意事项一、概述（一）概念中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。（二）适应证•外周静脉穿刺困难•长期输液治疗•大量、快速扩容通道•胃肠外营养治疗•药物治疗（化疗、高渗、刺激性）•血液透析、血浆置换术•危重病人抢救和大手术期行CVP监测•放置起搏器电极（三）相对禁忌证•上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤；•严重出、凝血障碍的患者；•严重的感染性疾病及糖尿病患者；•穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；•麻醉剂及肝素过敏者；•意识不清不能配合操作者；•合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。二、颈内静脉穿刺置管术（一）颈内静脉的解剖•颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。•后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。•内侧：颈内动脉、颈总动脉。•颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。右侧颈动脉迷走神经右侧胸锁乳突肌右侧颈内静脉皮瓣头侧气管明显膨隆环状软骨环甲膜甲状软骨正常成人男性手指扎了个侧枝（二）颈内静脉穿刺途径前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘2~3横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。。后路法：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。（三）穿刺方法（中路法）•病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧；•首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点；•局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进针深度；•进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可见回血；置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm。三、锁骨下静脉穿刺置管术（一）锁骨下静脉的解剖•在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。•在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。•锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。•根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志；•按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。（二）穿刺方法锁骨下径路(1)病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生；(2)以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；（3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）；2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取2ml配制好的肝素盐水，保持负压；（4）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方1cm，再偏外1cm处，与胸骨纵轴成45度角，与皮肤成10-30度角，进针方向指向胸骨上切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨下缘负压进针。（5）一般进针约4cm左右可见回血，见到暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者最好测压），再轻轻推进0.1-0.2cm，使针尖的斜面向下，置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；（6）置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm；（7）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素盐水回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来福接头封闭；必要时局部缝合，再以3M贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌纱布等待输液。（三）锁骨下路优点•穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；•穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；•不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；•利于置管后护理；•只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。（四）锁骨下路缺点•穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。•如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。四、股静脉穿刺置管术（一）股静脉的解剖股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。（二）穿刺方法•病人体位：仰卧，下肢外展外旋30°~45°•进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1~2cm；•进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30°左右，进针深度2~5cm；•余下步骤同颈内静脉穿刺。五、穿刺置管注意事项1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；2、严格无菌操作；3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿；4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤；5、用细针试穿是最确切的定位方法，禁止用粗穿刺针反复试穿，以避免损伤局部组织和血管；6、误穿动脉后一定注意局部给予较长时间持久的压迫止血；7、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一点，避免见血的时候针已出血管了；8、穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与额平面角度，当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；9、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生；10、要充分扩皮，包括皮肤全层和皮下组织，尤其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过皮肤及皮下组织无明显阻力；11、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤；12、穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔；13、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要一味地蛮干；14、只有理论与实践相结合，不断总结经验与教训，方能逐步提高操作技术；15、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说明技术多高超，穿刺次数少而已。外科换药与拆线伤口换药•简称换药，又称更换敷料•目的：创造各种有利条件，促进伤口的愈合。•合理的换药方法、伤口用药、引流条放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证创口愈合的重要条件；•否则不仅达不到治疗目的，反而延误伤口愈合，甚至导致感染，因此正确的换药是提高外科治疗的关键。换药的适应症•1.拆线•2.制止伤口出血•3.解除压迫•4.处理引流•5.敷料污染严重•6.敷料移位•7.再次手术前•8.观察和检查伤口换药的基本操作方法•（一）换药前准备•1．病人的准备•精神准备：•体位：安全、舒适、便于操作，文明、暴露、保暖•2．工作人员准备•了解伤口的情况：•时间安排：清晨，避开进食及家陪，前半小时勿清扫•决定换药顺序：避免交叉感染。•原则：先无菌，后感染；•先缝合，后开放；•先感染轻，后感染重；•先一般，后特异。•无菌准备：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等•决定换药地点：•3．应用物品准备原则：用什么，取什么；用多少，取多少；先干后湿；先无刺激性，后有刺激性；先用后取，后用先取。换药前的准备1.环境准备2.病人准备3.换药者准备4.物品准备最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，停止一切打扫工作。心理、姿势、疼痛问题等充分了解伤口情况，衣帽整齐，洗手，戴口罩。换药车、换药包、消毒棉球、另外根据伤口实际情况，酌情准备引流条、酒精纱条、油纱条、纱布、纱垫、绷带等物品。换药操作中无菌原则的基本要求——”不接触”原则（二）换药的基本方法•1．揭开创面敷料•揭胶布由外向里，要轻柔•手取外层敷料，钳取内层敷料。有粘连时，应湿敷后再揭。•观察伤口•2．清洁伤口•应用“双镊法”，一脏一净•伤口周围皮肤用消毒液由内向外擦拭二遍•创面应用生理盐水棉球沾、吸分泌物或脓液•冲洗时用弯盘接水，后吸干创面•放引流时，应探明情况后放置•3．固定敷料•应用无菌纱布，分泌物多时加棉垫•胶布粘贴法：适当的宽度、长度，方向与肢体或躯体的长轴垂直•绷带或胸腹带的应用：•胶布过敏的处理：（三）换药后的整理工作•1.各物品归类处理：包括污物和器械•2.安排好病人，最后洗手•3.记录过程换药演示步骤操作要点揭开敷料、暴露创面观察伤口消毒伤口周围正常皮肤处理创面覆盖创面、包扎固定动作要轻巧，手取外层、镊子取内层，揭取方向与伤口纵向一致。周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。根据伤口、创面情况作相应处理。一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。安置病人、整理用物（四）换药的注意事项1.态度和蔼、动作轻巧、迅速敏捷2.严格无菌操作3.勿让家属围观4.高度污染的伤口（如气性坏疽、破伤风等）必须进行床旁隔离，避免交叉感染。包括：穿隔离衣，物品尽量简单，污物焚毁，器械加倍消毒，消毒液浸手各类伤口的处理•缝合伤口：经处理可缝合达Ⅰ期愈合的伤口，多为无菌或污染伤口•开放伤口：需要清除坏死组织，肉芽组织充填，上皮覆盖而愈合的伤口，多为感染伤口（一）缝合伤口的处理1.伤口无引流物又无感染者，可3天查看伤口。疑有感染者，随时观察，更换敷料。2.伤口有引流物者，24小时更换敷料。是否去除引流物，视情况而定。3.术后体温持续在38℃以上，或伤口疼痛，应查看伤口。4.缝线反应：可用酒精湿敷。伤口基本愈合后尽早拆线。5.伤口感染：浅表：可用酒精湿敷，或理疗深部：拆除缝线，开放排脓，放置引流6．伤口拆线：拆线时间：头颈面部3-5天；胸腹部5-7天；骨科四肢10-12天；减张缝线10-14天；7．蝶形胶布、绷带、胸腹带的应用（二）开放伤口的处理1.浅、平、干净或新鲜创面：生理盐水棉球吸除分泌物，凡士林纱布敷盖，干纱布保护，1-2天换药一次2.肉芽组织生长不良创面：·正常肉芽组织：色泽鲜红、致密、无分泌物、易出血·过度生长肉芽组织：肉芽高出创缘。剪平高出的肉芽，压迫止血，或用硝酸银烧灼，生理盐水冲洗后湿敷。·水肿肉芽组织：色淡红或发白，表面水肿发亮，不易出血。3-10%高渗盐水湿敷。·陈旧性或坏死肉芽组织：剪、烧、冲洗