局解课件-腹部

授课教师：黄大元吉首大学医学院Abdominal局部解剖学目的要求：掌握：1、腹前外侧壁层次和常用的腹部手术切口。2、腹股沟管的位置、体表投影、构成及其内容。3、腹股沟区的薄弱处。4、胃、肾、胆总管各段的毗邻，掌握肝门和肾门的概念。5、十二指肠悬韧带的位置、组成及其临床意义。6、阑尾的位置、体表投影、系膜和血管。7、腹膜后隙的境界及主要内容。熟悉：1、腹膜形成的结构。2、胰的位置、分部及毗邻。了解：腹部的境界、体表标志及分区；腹前外侧壁浅筋膜的特点；腹直肌鞘的构成；胃的血管分布；肝的分叶和分段；门静脉的组成、属支及门-腔静脉间的侧支吻合部位；腹膜的配布，腹膜与器官被覆情况。腹膜腔的分区及网膜囊的境界、网膜孔的位置。1、腹壁境界下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎棘突的连线腹部：位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器等第一节概述一、境界2、腹腔境界：上界借膈肌与胸腔相隔，下界以骨盆上口为界移行为盆腔上界：胸剑结合、肋弓、第11肋软骨前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线腹部分区（9分法）左、右季肋区、腹上区左、右外侧区、脐区左、右腹股沟区、腹下区脐区腹上区腹下区右季肋区左季肋区右外侧区右髂区左外侧区左髂区二、分区腹壁分部（腋后线）腹前外侧壁腹后壁（二）浅筋膜：腹壁下部（脐平面以下）分两层：浅层称Camper筋膜，富含脂肪深层称膜性层（Scarpa筋膜），富有弹性纤维，在中线与白线相连，两侧向下在腹股沟韧带下方一横指附着股部的深筋膜（阔筋膜），耻骨联合与耻骨结节之间的膜层并不附着，而继续向下至阴囊，与阴囊肉膜和会阴部浅筋膜的深层Colles筋膜相延续，Scarpa筋膜下隙与会阴浅隙相交通。第二节腹前外侧壁（一）皮肤：薄富有弹性、临床上常用于皮瓣移植。除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。一、层次腹前外侧壁从浅至深依此为:皮肤、浅筋膜、深筋膜、腹前外侧肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪组织及壁层腹膜构成。浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。1、浅动脉：①腹壁浅动脉：起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部。②旋髂浅动脉：2、浅静脉：多在脂肪层脐以上：胸腹壁静脉汇入腋静脉；腹壁上静脉汇入胸廓内静脉。脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。脐以下：腹壁浅静脉注入大隐静脉腹壁下静脉注入髂外静脉人为导致肝硬化的狗肝硬化静脉曲张T7：剑突平面T10：脐平面T12：髂前上棘平面L1：腹股沟平面3、浅淋巴管：脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下入腹股沟浅淋巴结。4、皮神经：（三）肌层腹直肌及3层扁肌组成1、腹直肌腱划2、腹外斜肌1）腹股沟管浅环：为在耻骨结节外上的一个三角形裂隙，由外侧脚、内侧脚、脚间纤维和反转韧带共同围成。2）反转韧带（Colles韧带）3）腹股沟韧带4）腔隙韧带（陷窝韧带）5）耻骨梳韧带（Cooper韧带）6）精索外筋膜腔隙韧带（三）肌层腹股沟管浅环反转韧带3、腹内斜肌4、腹横肌1）腹股沟镰（联合腱）2）提睾肌（四）腹横筋膜：形成结构：腹直肌筋膜、腹股沟管后壁、腹股沟管深环、凹间韧带和精索内筋膜5、腹膜外筋膜:腹膜外脂肪：填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织此层疏松，且易与周围组织分离，临床上作膀胱等手术时，可在腹膜外进行而无需经过腹膜腔。内有髂外血管及分支，髂外淋巴结，生殖股神经，脂肪等。在下腹部男性有输精管。1、皱襞：脐正中襞内含脐尿管索；脐内侧襞含脐动脉索；脐外侧襞包裹腹壁下血管。2、窝：腹膜沟外侧窝：脐外侧襞外侧，对着深环；腹股沟内侧窝，外侧襞内侧，对浅环和海氏三角；膀胱上窝。腹膜沟外侧窝腹股沟内侧窝膀胱上窝（六）壁腹膜脐以下形成5条皱襞，襞下端和腹股沟韧带上方有6个窝。（七）腹前外侧壁深层的血管和神经起自髂外动脉，为此区的深部结构（肌肉、髂骨等）的营养血管。1、血管1）腹壁上动脉2）腹壁下动脉--该动脉是术中确诊直疝与斜疝的关键，腹穿时注意勿伤及此动脉。3）旋髂深动脉：腹壁下动脉旋髂深动脉腹腔穿刺在何处进针？２、神经（１）髂腹下神经：髂前上棘内侧２～３cm处穿入腹内斜肌与腹横肌之间，腹股沟管浅环上方3～4cm处穿出。分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉（２）髂腹股沟神经：在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，行于精索上方，出腹股沟管浅环。分布于阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁下部的肌肉。（３）生殖股神经：在髂总血管附近分为生殖支和股支。生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。分布于提睾肌和阴囊肉膜。（一）腹直肌鞘sheathofrectusabdominis二、局部结构腹外斜肌腱膜前层腹内斜肌腱膜的前层腹内斜肌腱膜的后层后层腹横肌腱膜弓状线或半环线（二）白线和脐环：3块阔肌腱膜在中线上会合。上宽下窄，少血管。在脐周形成脐环。（三）腹股沟区1、境界：上界：髂前上嵴至腹直肌外侧缘水平线；内侧界：腹直肌外侧缘；下界：腹股沟韧带2、层次结构：1、皮肤、浅筋膜；2、腹外斜肌腱膜；3、腹内斜肌和腹横肌；4、腹横筋膜；5、腹膜外筋膜；6、壁腹膜腹外斜肌腱膜脚间纤维腹股沟韧带生殖股神经生殖支髂腹下神经前皮支内侧脚髂腹股沟神经腹股沟管浅环腹外斜肌在此处移行为腱膜；腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。3、腹股沟区生理性薄弱的因素腹股沟管前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌浅环：腹股沟管（四）腹股沟管是腹外斜肌腱膜与腹横筋膜之间的裂隙。有4壁2口。内容：髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支，男性：精索；女性：子宫圆韧带腹股沟管上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘腹股沟管下壁：腹股沟韧带腹股沟管后壁：腹横筋膜、联合腱内口：腹股沟管深环（五）腹股沟三角（Hesselbach三角）是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。腹壁下动脉外侧为腹股沟管深环。特点：无腹肌，腹横筋膜薄，腹股沟管浅环恰在此区易发生腹股沟直疝。斜疝、直疝的比较斜疝直疝脱出部位深环腹股沟三角与腹壁下动脉关系外侧内侧与腹膜凹陷关系从外侧窝脱出从内侧窝脱出疝脱出的方向自外上方→内下方向前突出是否入阴囊是否回纳难易度不易回纳易回纳好发年龄青壮年老年人腹股沟疝手术时如何鉴别腹股沟直疝和斜疝？斜疝直疝腹部常用手术切口及层次经腹直肌切口麦氏切口耻骨上正中切口腹股沟疝手术切口经腹直肌切口皮肤浅浅筋膜腹直肌鞘前层腹直肌腹直肌鞘后层腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜深腹部常用手术切口及层次麦氏切口皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜腹部常用手术切口及层次浅深耻骨上正中切口皮肤浅筋膜腹白线腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜腹部常用手术切口及层次浅深腹股沟疝手术切口皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜及浅环腹横筋膜腹膜外组织壁腹膜腹部常用手术切口及层次三、睪丸下降与腹股沟疝的关系腹膜形成鞘突，随睾丸下降，最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁，形成鞘韧带。睾丸下降不到位，为隐睾。鞘突未闭锁，可致先天性腹股沟斜疝或鞘膜积液。胚胎早期睾丸位于腹后壁，3个月末降至髂窝，7个月到腹股沟管深环，出生前降入阴囊。临床联系：右侧睾丸下降较左侧的慢，鞘突闭锁时间相对较迟，故右侧斜疝较左侧的多。皮肤皮肤浅筋膜肉膜腹外斜肌精索外筋膜腹内斜肌、腹横肌提睾肌腹横筋膜精索内筋膜壁腹膜腹膜鞘突鞘韧带壁层睾丸鞘膜脏层鞘膜腔阴囊壁精索被膜皮肤皮肤浅筋膜肉膜腹外斜肌精索外筋膜腹内斜肌、腹横肌提睾肌腹横筋膜精索内筋膜壁腹膜腹膜鞘突睾丸鞘膜鞘膜腔阴囊壁精索被膜第三节结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。包含食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。一、食管腹部长约1～２cm，食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃底间有贲门切迹为界。食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。二、胃（一）位置与毗邻1、位置：大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧。2、毗邻：胃前壁右侧有左半肝、左侧上部为膈，下部与腹前壁相接触。胃后壁隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜相毗邻。这些器官共同形成胃床（二）网膜与韧带网膜是连于胃大、小弯的双层腹膜。分大、小网膜。前两层是胃前后壁浆膜的延续，至脐平面向后反折，向上附着于横结肠，形成后两层。前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结肠韧带1、大网膜：连接胃大弯与横结肠之间，由４层腹膜折叠而成。2、小网膜：是连接膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。肝胃韧带：为左侧的大部分，是从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯。肝十二指肠韧带：右侧的小部分，从肝门连于十二指肠上部。小网膜右侧为游离缘，其后方是网膜孔。小网膜和胃后方有网膜囊。3、网膜囊omentalbursa位置与境界：前壁：小网膜、胃后壁腹膜、大网膜前2层；后壁：大网膜后2层、横结肠系膜覆盖的器官上壁：膈腹膜下壁：大网膜返折处左界：胃脾韧带、脾和脾肾韧带；右侧：网膜孔通大腹膜腔。4、胃脾韧带：胃大弯连于脾门。内有胃短血管、胃网膜左血管。5、胃膈韧带：胃底连于膈下，内有胃后血管。6、胃胰韧带：幽门窦后壁至胰头、胰颈。（三）血管与淋巴１、动脉：有６条胃左动脉：行于肝胃韧带内，发出食管支，５～６支至胃前、后壁。胃右动脉：起点不甚恒定。行于肝胃韧带内，分支至胃前、后壁。胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。胃网膜右动脉：行于胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。胃网膜左动脉：经胃脾韧带再入胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。胃网膜左、右动脉终支吻合成胃大弯动脉弓。胃短动脉：3～5支，行于胃脾韧带内，分布于胃底前、后壁。2、静脉：胃左静脉和胃右静脉（收纳幽门前静脉）注入肝门静脉；胃后动脉：出现率约70%，经胃膈韧带内至胃后壁。胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉注入脾静脉胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。3、淋巴结：（1）胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，输出管注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。（3）贲门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（五）神经：1、交感神经T6-10内脏神经腹腔丛、节胃2、副交感神经：迷走神经的胃前支（起自前干）和胃后支（起自后干）。三、十二指肠位置（一）分部及毗邻1、上部：十二指肠球。（1）位置：平对第1腰椎。下方：胰头、胰颈；后方：胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉相邻。（2）毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔；2、降部：（1）位置：第2腰椎右侧，起自十二指肠上曲→脊柱右侧→第3腰椎水平向左形成十二指肠下曲。外侧：结肠右曲后方：右肾门、肾蒂、输尿管（2）毗邻：前方：横结肠及其系膜，上半有肝右叶，下半有肠袢内侧：胰头、胰、胆总管3、水平部（横部）：10-12cm（1）位置：横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。（2）毗邻：上方：胰头、钩突后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉；前方：肠系膜上动脉、静脉。此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，易引起Wilkie综合症。4、升部：2-3cm在脊柱左侧上升，至第2腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠。是空肠起始的标志。十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。（二）十二指肠悬肌位于十二指肠上襞右上方的深部，将十二指肠空肠曲悬吊于右膈脚上。（三）血管1、动脉：胰十二指肠上前、后动脉胰十二指肠下动脉十二指肠上动脉、十二指肠后动脉、胃网膜右动脉的分支。2、静脉：与动脉伴行、同名，汇入肠系膜上静脉。三、肝（一）位置与毗邻1、位置大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。2、毗邻：（1）上方：有膈、膈上为右肋膈隐窝、右肺底、心（2）后缘：邻食管腹部。与相邻，（3）下面：胆囊、下腔静脉、右肾、右肾上