8 糖尿病的综合管理

糖尿病的综合管理糖尿病治疗目标---“健康新7点”糖尿病的发生机制与生活方式的关系糖尿病综合管理---“五驾马车”123食物消化、吸收糖原分解非糖物质糖异生能量分解代谢糖原合成脂肪、蛋白质及其他转变超过肾糖阈尿糖血糖血糖的来源血糖的去向潘长玉主译.Joslin糖尿病学（第14版）,人民卫生出版社,2007:246-266.激素直接调节神经间接调节姚泰主编.《生理学》七年制教材,人民卫生出版社.2001年8月第一版血糖升高血糖降低胰岛β细胞胰岛素分泌胰高血糖素分泌胰岛α细胞下丘脑区域1肾上腺素分泌肾上腺髓质下丘脑区域2减少来源，增加去路增加来源，减少去路血糖升高胰岛β细胞胰岛素分泌血糖降低正常糖尿病1975年2004年糖尿病发病率24.3%13.7%LancetDiabetesEndocrinol,2014;2:56–64.Nauru岛（瑙鲁岛）的故事肥胖是糖尿病发生的重要原因精神因素也是糖尿病发生的原因之一无知与糖尿病密切相关体细胞对胰岛素敏感性下降，导致糖的利用发生障碍肥大的脂肪细胞上胰岛素受体数量减少导致胰岛素抵抗体重越大对胰岛素的需要量越大，导致胰岛β细胞超负荷脂肪细胞比例增加而肌肉细胞比例下降导致糖利用障碍•大脑边缘系统–与内脏活动（如进食）和情绪等密切相关–同时具有调节内分泌和自主神经的功能–因此精神因素可通过大脑边缘系统影响血糖代谢1995年世界糖尿病日主题：降低无知的代价Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-59100%30.10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%DiabetesDiagnose占糖尿病患者的比例我国有7成糖尿病患者不知道自己患有糖尿病，十分不利于糖尿病的控制•血糖持续升高是糖尿病的基本特征，与胰岛素分泌或作用障碍有关•不良生活方式是显著增加糖尿病发生风险•肥胖是糖尿病发生的重要原因糖尿病治疗目标---“健康新7点”糖尿病的发生机制与生活方式的关系糖尿病综合管理---“五驾马车”123通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性并发症通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高生活质量和延长寿命中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•糖尿病管理的“5驾马车”是宗旨：•积极的糖尿病教育能够帮助患者–获得正确糖尿病知识，转变不良生活方式–提高自我管理糖尿病的能力，包括学会科学饮食与运动、正确监测血糖、规范注射胰岛素等–早诊断、早治疗、早达标、早获益•糖尿病的自然进程、临床表现和危害•个体化控制目标•个体化的饮食和运动处方•药物使用方法（包括注射技术）•自我血糖监测方案和操作方法•自我护理•药物不良反应及预防和紧急应对措施•随访频率和自测内容（体重、腰围等）中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•控制总热量摄入•合理、均衡分配各种营养素•尽可能满足个体饮食喜好•超重或肥胖者适度减重•设定合理的体重目标•由营养师评估营养状况中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.1•根据理想体重确定每日饮食总热量2•根据总热量计算每日所需食物交换份3•合理分配一日三餐，均衡搭配中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•根据体型和劳动强度算出日每公斤理想体重所需热量•总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量•正常：-20%~20%•肥胖：＞20%•消瘦：＜-20%=身高-1052010版中国2型糖尿病防治指南(科普版).P83-88•将食物分成四大类，每份食物的热量为90千卡•包括谷薯类、蔬果类、肉蛋类和油脂类•每日所需食物交换份=每日所需总热量÷每份食物热量数（90）2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版).P83-88；中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.脂肪＜30%蛋白质15～20%碳水化合物50～60%•一日三餐最常见的分配方案是早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的热量1•建议正餐食物比例：将餐盘想象成由三部分组成，分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为2:1:121.许曼音主编.糖尿病学,第2版.P241;2.中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活——您和家人必备的生活指南（第一版）.•规律运动可以帮助您：改善胰岛素敏感性和骨骼肌功能改善脂肪和蛋白质代谢预防和治疗糖尿病并发症改善心理状态运动治疗原则：1.在专业人员指导下进行2.循序渐进，持之以恒3.定期评估，适时调整中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•合并各种急性感染•伴有心功能不全、心律失常，并且活动后加重•严重糖尿病肾病•糖尿病足•严重的眼底病变•新近发生的血栓•有明显酮症或酮症酸中毒•血糖控制不佳无运动禁忌的糖尿病患者应当在医生指导下制定个体化运动方案，并坚持实施中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•每周运动频率：每周3~5次•运动强度：维持心率=170-年龄（简易算法）•运动持续时间：20~60分钟，但不包括热身和结束后的整理运动•为避免急性损伤，应该在数周到一个月的周期运动后逐渐增加运动频率、时间和强度中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南(2012),P5,51即使是每周仅2小时的步行，也能使糖尿病患者全因死亡率下降39%，心血管事件诱发的死亡率下降34%口服降糖药胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂其他机制降血糖：双胍类、TZDs、α糖苷酶抑制剂中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗•反映实时血糖水平•评估餐前和餐后高血糖及生活事件(锻炼、用餐、运动及情绪应激等)和降糖药物对血糖的影响•发现低血糖•为患者制定个体化生活方式和优化药物干预方案•提高治疗的有效性和安全性中国血糖监测临床应用指南(2011年版),中华糖尿病杂志.2011;3(1):13-21•基础胰岛素：监测空腹血糖•预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖•餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖使用胰岛素治疗•每周监测2~4次空腹或餐后血糖•或在就诊前一周内连续监测3天7点血糖谱使用口服降糖药治疗•每天监测4~7次直到血糖得到控制血糖控制非常差或病情危重中国血糖监测临床应用指南(2011年版),中华糖尿病杂志.2011;3(1):13-21血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天复诊前1天已达标每周3次复诊前1天未达标：每周3天，复诊前1天测5点血糖；已达标：每周3次，复诊前1天测5点血糖中国血糖监测临床应用指南(2011年版),中华糖尿病杂志.2011;3(1):13-21教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键糖尿病治疗目标---“健康新7点”糖尿病的发生机制与生活方式的关系糖尿病综合管理---“五驾马车”123•糖尿病是一种公认的身心疾病•可引起抑郁和焦虑等负面情绪，而负面情绪又会加重糖尿病加重负面情绪负面情绪下丘脑释放神经递质胰岛素分泌减少，升糖激素分泌增加血糖升高，病情加重姚树桥,等.中国临床心理学杂志.1995.3:249-252.心理健康预防并发症教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键