8D报告模板

***事故报告8DReport部科记号日期D0：发生时间线（Time-Line）过程持续10min12/088:22动力运行值班室2664接到安环监控中心5119报电梯故障12/088:25动力运行金晓栋从5#动力栋赶至2#1F现场12/088:32金晓栋与曹健东手动开启电梯轿厢门，14名被困人员解困12/088:35关闭电梯层门等待维修单位12/0810:18电梯修复12/088:50签约单位维修人员赶至现场过程持续2小时12/088:26动力运行金晓栋确认轿厢位置在2#1F12/088:31动力运行金晓栋至屋顶机房复位后返回1F现场D1:调查小组（DefineTeam）调查总负责人沈俊EHS王欢蒂森电梯龚震D2：问题描述（5W1H）When：2008年12月8日上午8:22What：电梯故障Where：综合楼北消防电梯Who：胡晓明等14人Why：电梯运行感应器无法收到信号D3：应急措施（InterimContainmentAction）临时对策1：解救被困人员临时对策2：关闭该电梯,等待维修单位D4:鱼刺图原因剖析（5M1E）ManMachineMethodEnvironmentMeasureMaterial1.报警按钮未启动三方通话联系到监控中心：NG2.事后报警按钮测试（第一次正常，第二次不正常，拆开后检查发现触点接触不良）：NG3.警铃不响电梯只有三方通话功能（国标无强制要求需警铃鸣响功能）：OK4.话筒铃声及功能正常（事后测试）：OK电梯轿厢受到冲击1.轿厢受外力晃动，比如扔水桶：NG（送水公司）2.轿厢受力不均匀，比如货物集中堆放：NG（各部门）5119接报及时通知2664：OK2664接报及时赶赴现场调查：OK2664现场处置：OK5119三方通话安抚：NG(流程未规定)1.电梯刹车保护启用：OK（电梯三重机房马达刹车、轿顶钢丝绳、轿底安全钳）2.运行异常启动限位后停车运行保护：OK1.线路问题（无）：OK2.感应器问题（未提供运行方向信号）：NG3.主机问题（参数重新灌入，运行正常）：OK电梯故障应急预案中无5119安抚要求：NG1.光电感应器位置偏离导致无信号输出：NG1.电梯安装公司按规定实施季/月维修保养：OK2.梯按周期维保：OK1.按要求实施,每次有维保记录：OK2.感应器位置调整有优化余地（维保人员经验有关）电梯轿厢受到冲击，引起光电感应器信号故障：NG电气元件使用寿命：未指定，损坏后更换维保人员按维保要求进行维保：OK对应人员按应急预案流程处置：OK电梯保护功能启用：OK警铃未鸣响：NG电梯周期性保养：OK电梯故障应急预案：NG故障码（电梯无运行方向）：NG电梯运行信号：NG1.感应器损坏后更换：OK2.按钮功能不良更换：NG(保洁人员使用碧丽珠擦拭电梯控制面板引起按钮接触不良）D5：选择并确认永久性措施（PermanentCorrectiveAction）设备方面:对策1：电梯轿厢光电感应器位置调整，轿厢略微的晃动不易影响其正常工作；对策2：增加警铃鸣响功能；对策3：09年1月安排全面检修管理方面:对策1：鉴于电梯已经运行超过10年，经与电梯公司讨论，对方同意轿厢光电感应器点检频率由原来1季度点检改为1个月点检；对策2：鉴于电梯已经运行超过10年，经与电梯公司讨论，对方同意警铃和三方通话设备的点检频率由1个月点检改为半月点检；对策3：修改应急预案,增加服务功能：一旦发生电梯关人,监控中心值班人员必须利用电梯三方通话功能与被困人员保持联络直至被困人员获救;对策4：轿厢内张贴电梯乘用提示语。D6：永久对策的实施及跟踪（Implementation&ValidationofPCA）No.永久对策责任人纳期实施状况1与维保召开故障分析会沈俊12月8日完成2光电感应器位置调整沈俊12月8日完成3增加警铃鸣响功能沈俊12月8日完成4增加光电感应器点检频率(季检改为月检）沈俊12月10日完成5增加警铃和三方通话功能点检频率(月检改为半月检)沈俊12月10日完成6修改应急预案,增加服务功能沈俊12月31日完成7张贴电梯乘用提示语沈俊1月5日完成D7：再发防止对策（PreventionofRecurrence）对策1：轿厢光电感应器点检频率由原来1季度点检改为1个月点检，并水平展开至Fab1其它电梯；对策2：警铃和三方通话设备的点检频率由1个月点检改为半月点检，并水平展开至Fab1其他电梯；对策3：监控中心值班人员必须利用电梯三方通话功能与被困人员保持联络直至被困人员获救;对策4：轿厢内张贴电梯乘用提示语，水平展开至厂区内所有电梯。D8:感谢团队协作（RecognitionofTeam&IndividualContributions）感谢各部门给予的大力支持！！！Appreciationforeverymember’seffort!!！