炎症性肠病病人护理

炎症性肠病病人的护理Nursingthepatientofinflammatoryboweldisease炎症性肠病—概述炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎脓血便多见病变呈连续性分布绝大多数受累少见少见,中心性罕见溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少症状病变分布直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成有腹泻,少脓血便呈节段性少见多见多见,偏心性多见纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变内镜表现病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿发病率持续增高低龄化趋势，发病高峰年龄15~25岁病程漫长，迁延难愈严重影响患者的生理、心理、社会功能终身性疾病炎症性肠病—概述护理评估病史患病经过检查治疗经过目前病情主要不适病情变化一般情况体重食欲睡眠排便习惯心理社会支持状况生活史个人史生活方式饮食方式身体评估一般状态生命体征意识状态营养状况皮肤、黏膜腹部检查外形肠鸣音腹壁紧张度腹块腹水实验室及其他检查化验粪便血液腹水内镜病理影像学其他疼痛跌倒/坠床压疮自杀DVT病情评估临床类型病变部位范围疾病活动性严重程度肠外表现及并发症CarterMJ,LoboAJ,TravisSP.Gut.2004Sep;53Suppl5:V1-16.IBD临床特点：易复发•约有50%的UC患者在任何一年内会复发一次•UC诊断后的2-3年内易复发ü合并肛周病变ü广泛性病变（病变累及肠段累及100cm）ü食管胃十二指肠病变ü发病年龄轻ü首次发病即需激素治疗“病情难以控制”高危因素：2个或以上高危因素应早期积极治疗炎症性肠病诊断与治疗共识意见2012广州IBD治疗目标2007我国IBD共识意见Ø诱导并维持缓解Ø防治并发症－疾病相关－治疗相关Ø改善患者生存质量2012我国IBD共识意见Ø诱导并维持缓解Ø防治并发症－疾病相关－治疗相关Ø改善患者生存质量Ø粘膜愈合2010世界胃肠组织全球IBD指南治疗与护理目标的演变传统诱导和维持临床缓解现在无激素缓解粘膜愈合减少住院与手术率未来减少肠道损害避免并发症（瘘管、脓肿、狭窄）控制疾病活动阻止肠道结构损伤提高患者生活质量D’HaensG,etal.InflammBowelDis2009;15:1599–04ParienteB,etal.InflammBowelDis2011;17:1415-21内科治疗与护理的原则原则：个体化、综合性处理。包括：一般治疗（休息、饮食、对症支持）、药物、营养治疗及心理干预等。IBD药物治疗•活动期治疗药物•－氨基水杨酸制剂•－糖皮质激素•－营养支持药物•－免疫抑制剂•（环孢素，硫唑嘌呤）•－生物制剂缓解期治疗药物－氨基水杨酸制剂－免疫抑制剂，慢起效药物（硫唑嘌呤、氨甲喋呤）－生物制剂药物治疗—水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）适应征：轻、中型患者，重型激素治疗已有缓解者（2）用法活动期：4g/d,qid,3-4周病情缓解：减量使用3-4周维持量2g/d，维持1-2年（3）其他水杨酸制剂美沙拉嗪（5-ASA）奥沙拉嗪陂得斯安巴柳氮全球最新指南推荐BernsteinCN,FriedM,KrabshuisJH,etal.InflammBowelDis2010;16:112-124.欧阳钦等，《胃肠病学》2007;12:488-495.恶心呕吐食欲减退头痛皮疹白细胞减少再生障碍性贫血餐后服药定期复查立即停药水杨酸制剂注意事项药物治疗—肾上腺糖皮质激素（1）适应征：对氨基水杨酸制剂疗效不佳；活动期UC、CN的诱导缓解（2）用法泼尼松：40mg/d重症：氢化可的松200~300mg/d或地塞米松10mg/d，静滴7~14天，改为泼尼松60mg/d口服，病情好转后逐渐减量至停药。其他：布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)肾上腺糖皮质激素用药护理解释使用激素的目的、重要性、使用过程中的注意事项。严格按医嘱服药，按时间给药，不能自行加、减药量或停药。服药期间定期到医院复查，及早发现不良反应。药物治疗—免疫调节剂适应症：糖皮质激素无效或依赖的难治性IBD。起效慢，临床显效需3-6月。药物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巯基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d环孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨甲喋呤（MTX）：25mg/w0102030405监测白细胞用药初期每隔3日查1次白细胞以后每周查1次白细胞降至5×10/L以下减量降至3×l0／L以下停止用药，使用升白细胞的药免疫调节剂注意事项肿瘤坏死因子—α单克隆抗体（TNF-α）英夫利昔单抗（类克）--希望所在治疗IBD的首个生物制剂，人-鼠嵌合的IG单克隆抗体有效诱导缓解UC和CD的缓解停用后复发者，再次使用IFX仍然有效药物治疗—生物制剂生物制剂能达到更高的粘膜愈合率ClinicalTrailBiologicsEndpointMucosalhealingrate13%40%AdalimumabRemissionrate24%52%SONICEXTENTACCENTInfliximabInfliximab52WeeksNCT0029768Certolizumab54WeeksRugeerts.etalGastroenterology2012;42:1102-11111HebuterneX.etal.Gut2013;62:201-208生物制剂与CD治疗26Weeks30%44%54Weeks53%59.6%Ø维持剂量：IFX0，2，6周诱导缓解后，5mg/kg静脉滴注，每隔8周一次做长程维持Ø疗程：IFX何时停药尚无足够资料IFX维持治疗1年，保持撤离激素缓解伴粘膜愈合及CRP正常，可以考虑停用IFX续以免疫抑制剂维持治疗Ø正在激素治疗的，使用IFX时应继续原治疗，在取得完全临床缓解后激素逐渐减量至停用Ø原已用免疫抑制剂无效者用IFX时不必继续用生物制剂与CD维持治疗炎症性肠病诊断与治疗共识意见2012广州随后每隔8周相同剂量给药做维持治疗期于第0、2、6周给予5mg/kg作为诱导缓解使用方法根据患者体重计算使用剂量英夫利西单抗在2～6℃冷藏条件下储存英夫利西单抗使用流程感染/TB淋巴瘤/癌症针对化合物的抗体－输液/注射部位反应其他：－自身抗体－脱髓鞘－肝毒性－血液系统异常TNFα抑制剂的安全性问题SLE/狼疮输液反应综合征多发性硬化脊髓炎视神经炎格林巴利综合征严重感染恶性肿瘤神经脱髓风险增加鞘病变肠道淋巴瘤肝脾淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤血液系统全血细胞白细胞中性粒细胞血小板骨质疏松英夫利西单抗不良反应结核败血症机会性感染呼吸时感到胸口疼痛，面颊或手臂阳光照射后出现红疹其他注射过程中：皮肤出现红疹、瘙痒、发热至喉头水肿、呼吸困难、胸部疼痛、血压过高或过低；注射后3~12天内发生—迟发性过敏反应保持空气流通，不要到人多拥挤的地方必须去门诊、在人多拥挤、空气浑浊的地方或需接触感染者必须戴口罩适量运动、充足睡眠均衡饮食预防感染（特别是TB）监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟一次3%非特异性症状（发热或寒战）1%心肺反应(胸痛，低血压，高血压或呼吸困难)1%红斑(搔痒/荨麻疹)1%严重输液反应(过敏反应，抽搐)类克输液反应发生中度输液反应↓停止输液↓未给予预防药物的患者:抗组胺药10mg&皮质醇100mg静脉注射→休息30分钟→密切监控生命体征↓按照以上的要求重新输注：10,20,40,80ml/hr,患者能耐受的速度↓重度的反应:停止输液→通知类医生→密切监控生命体征或分析反应&完成输注急性输液反应的处理局部治疗—保留灌肠体位直肠、乙状结肠病变左半结肠：左侧卧位广泛结肠：左侧卧位、平卧位及右侧卧位各15min时机：晚上临睡前局部给药解释灌肠的目的与效果、可能出现的不适患者在灌肠前半小时解清大便12根据患者病变部位不同采取不同的体位一次性吸痰管减轻不适，易于药液保留抬高臀部10~15cm，利药液保留灌肠后静卧，保留数小时3456原则：细、深、少、慢、温、静局部治疗—保留灌肠其他治疗方法—粪菌移植（FMT)将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，主要用于治疗难治性炎症性肠病。快速改变肠道茵群环境，快速纠正肠道免疫状态，在短时间内消除脓血便、腹泻、腹痛、肠气过多等症状。IBD患者营养状况—概述IBD与营养不良•IBD病人营养不良常见，CD较UC病人更为突出。•文献报道IBD致营养不良的发生率可达40%，在良性疾病中居高位。研究证实，无论是活动期还是缓解期的CD病人，均存在多种营养素和能量缺乏。•营养不良通常表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、维生素和微量元素缺乏、负氮平衡等，青少年病人可致生长发育迟缓、成熟期推迟。营养不良的原因摄入量减少丢失过多吸收障碍需求增加药物影响IBD患者营养状况—概述营养不良削弱患者抗感染能力，影响病变愈合，延长住院时间，增加并发症发生率和病死率，降低生活质量IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因妨碍治疗效果，影响患者的免疫功能和长期存活率营养不良后果炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013·深圳)•改善患者营养状况，提高生活质量。•减少并发症，能够诱导和维持CD缓解。•促进黏膜愈合，改善自然病程。IBD的营养支持称为营养支持治疗更为合适。营养支持治疗的目的炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013·深圳)IBD患者的营养支持，是IBD患者的迫切需要，应得到广泛关注•营养风险筛查2002营养不良筛查表(NＲS-2002)。NＲS-2002评分≥3分提示有营养风险，需要进行营养支持治疗。炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013·深圳)营养支持治疗营养评定：包括主观和客观两个部分•主观全面评定（SGA）:是美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的临床营养状况评估工具•下述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良营养支持治疗综合评价指标A级B级C级近期（2周）体重改变无/升高减少＜5减少＞5饮食改变无减少不进食/热量流食胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮脂厚正常度轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度客观部分包括静态和动态两种测定方法静态营养评定包括人体测量指标，如身高、体重、体质指数(BMI)、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白以及其他用于评估慢性营养不良的指标。动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。营养支持治疗制定营养支持治疗方案实施方案监测治疗效果营养风险筛查与评价营养支持小组(nutritionsupportteamNST)营养师护士医师药剂师指导家庭营养支持治疗营养支持实施—成立NST营养支持治疗营养支持途径只要肠道有功能，就应该使用肠道部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道原则首选肠内营养（EN）维持胃肠道正常的运动功能避免胃肠道黏膜萎缩黏膜屏障与免疫功能的维持与改善各种肠道菌群的合理分布及稳定肠道各种主要激素水平的稳定功能充足的营养物质减少炎性介质释放12345调整肠道菌群梯度代替普通饮食，去除的可疑食物病原肠黏膜修复提供原料EN对IBD的意义要素膳与非要素膳诱导缓解率无差异碳水化合物总量、种类（单糖和双糖）或淀粉摄入与否均与CD或UC发病无关。狭窄性病变不推荐不可溶膳食纤维，可加重梗阻低脂EN可能提高EN诱导缓解效果高脂可诱导产生牛黄胆酸钠,可促进致病菌生长。高油酸、低亚油酸EN诱导缓解效果低于低油酸、高亚油酸组肠内营