门诊病历书写规范

门诊病历、门诊处方、住院病历规范庞芳河门诊初诊病历的质量要求一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；即往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明专科检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果诊断诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；处理后注意事项等；签名全名；字体清楚，易辨认；门诊病历格式2000-11-17***科初诊***************（主诉内容，顶格书写）*********************（现病史内容第一行空两格书写）*******************************（第二行起顶格书写）既往史：*********************（既往史内容顺序书写）检查：*****************************（顺序书写）********************************（第二行起顶格书写）******************（辅助检查一内容，顶格书写）*******************（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、******2、******处理：1、*************************（顺序书写）*****************************（第二行起顶格书写）2、*************************（顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）****（签名，在右下方书写）复诊病历的质量要求内容：就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。注意事项病历一律用蓝黑水笔书写日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；书写不得越格，跨线门诊中、西药处方的质量要求一般项目填写完整，规范；年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）必须用蓝黑水笔书写诊断名称须有“R”或“RP”标记。药名可用中文、拉丁文或英文书写必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，用药恰当，配伍合理。签全名，易于辨认。处方书写规范RPTabMetronidazol0.2×20Sig0.2tidSol0.1%Hibitane500ml×1瓶Sig15ml含漱qid牙周康片50mg×100Sig100mgqid住院病历的质量要求内容包括：主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史体格检查、实验室和器械检查摘要诊断病历书写注意现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）体格检查生命征四项齐全肺、心、腹应有四诊，顺序正确病程记录入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录首次病程记录有诊断依据和诊疗计划入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名出院病历在7天内整理好送病案室有下列情况之一为丙级病历1、无病程记录2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不良后果者死亡病历无死亡记录。