冠心病不同治疗方法的选择

2020/1/251冠心病不同治疗方法的选择阜外心血管病医院姚民2020/1/252冠心病的药物治疗药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位.2020/1/253冠心病的药物治疗药物治疗的适应征1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1或2级):①小面积心肌缺血②无心肌缺血客观证据③冠状动脉狭窄50%.2.自发性心绞痛:冠状动脉痉挛3.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管功能障碍(X综合征)2020/1/254冠心病的药物治疗药物治疗的适应征4.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管功能障碍(X综合征)5.无症状性心肌缺血2020/1/255稳定劳力型心绞痛的药物治疗一般处理1.去除诱发因素:劳累、精神紧张、感染、高血压、甲亢、心动过速、心衰。2.治疗危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症。、2020/1/256稳定劳力型心绞痛的药物治疗中止心绞痛发作用药：1.硝酸甘油片含服2.硝酸甘油或消心痛气雾剂3.钙拮抗剂的新剂型的开发2020/1/257稳定劳力型心绞痛的药物治疗预防心绞痛发作的药物1.β-受体阻滞剂:降低心肌耗氧量2.硝酸酯类制剂:①扩张冠状动脉→血供增加②扩张静脉系统→回心血流减少→心脏前负荷减低→心肌耗氧量降低2020/1/258稳定劳力型心绞痛的药物治疗预防心绞痛发作的药物3.钙拮抗剂①扩张冠状动脉→增加血供②扩张动脉系统→降低血压及心脏后负荷→减少心肌耗氧量2020/1/259稳定劳力型心绞痛的药物治疗改善心绞痛预后药物1.抗血小板药物①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→降低血小板聚集→抗血小板作用②波力维:抑制血小板聚集的ADP途径→抗血小板作用③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:抑制血小板聚集的最后通路→抗血小板作用2020/1/2510稳定劳力型心绞痛的药物治疗改善心绞痛预后药物2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):改善合并高血压、左心衰、OMI、糖尿病患者预后3.他汀类降脂药:降低AMI、猝死等心脏事件发生率2020/1/2511稳定劳力型心绞痛的药物治疗关于抗血小板药物①阿司匹林:小剂量阿司匹林仍为首选(75-150mg/d)②单用阿司匹林疗效优于阿司匹林与氯吡格雷连用③不能耐受阿司匹林的患者可选用氯吡格雷(75mg/d)2020/1/2512稳定劳力型心绞痛的药物治疗阿司匹林抵抗？①服用阿司匹林仍发生心血管事件（治疗失败）②实验室检查确定患者对阿司匹林的药理作用有抵抗∎目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金标准2020/1/2513不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的特点1.急性发病①内膜损伤→血管痉挛→继发血栓形成②斑块破裂→急性血栓形成2.多种发病机制参与①冠状动脉病变②痉挛③血栓④2020/1/2514不稳定性心绞痛的药物治疗硝酸酯类药物β-受体阻滞剂:钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂降血脂治疗抗血小板治疗:①阿司匹林②氯吡格雷(波力维)③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、、2020/1/2515不稳定性心绞痛的药物治疗抗凝血酶治疗①普通肝素②低分子肝素、、、2020/1/2516经桡动脉造影的难点及对策造影钢丝推进受阻3.在左锁骨下A和头臂干A段推进受阻①左锁骨下A高度狭窄或闭塞②导引钢丝进入左内乳动脉③头臂干A高度弯曲、狭窄、闭塞4.在主动脉弓进入颈总A或其它分支2020/1/2517冠心病的介入治疗经皮穿刺周围动脉送入球囊导管或其他器械,解除冠状动脉闭塞或狭窄,重建冠状动脉血流,消除症状,改善预后.该疗法发展迅速,在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置.2020/1/2518冠心病的介入治疗1977年Gruentzig等成功进行第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)1984年国内第一例PTCA目前将以PTCA为基础的可以解除冠状动脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、2020/1/2519冠心病的介入治疗PCI的种类经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)冠状动脉斑块旋切术冠状动脉腔内斑块旋磨术经皮冠状动脉激光成形术冠状动脉内支架置入术血管内放射治疗经皮激光心肌血管重建术治疗性血管生成2020/1/2520冠心病介入治疗的适应证无症状心肌缺血或轻微心绞痛①冠状动脉狭窄70%②严重心肌缺血证据:平板运动、24h动态ECG、运动核素心肌显像2020/1/2521冠心病介入治疗的适应证稳定性心绞痛①经药物治疗仍有心绞痛症状(CCS3级),单支或多支、一处或多处严重病变,适合做PCI,预期成功率高,并发症或危险性低者②CABG术后,一处或多处大隐静脉桥局限狭窄并不适合再次手术而PCI预期成功率高,并发症或危险性低者2020/1/2522冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死①冠状动脉病变适合PCI,且无PCI禁忌症者②CABG术后,大隐静脉桥血管病变不适合再次CABG者2020/1/2523冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死患者急诊或尽早PCI的指征①强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作②肌钙蛋白升高③出现新的ST段压低④心功能不全,血流动力学不稳定⑤持续性室性心动过速⑥六个月内曾行PCI⑦即往CABG史2020/1/2524冠心病介入治疗的适应证急性ST段抬高心肌梗死1.直接PCI:较溶栓治疗更有效①发病12小时以内的患者均可②有溶栓禁忌症的患者③一般只对梗死相关动脉行介入治疗④应用药物洗脱支架的优势:术后心脏不良事件↓↓靶病变管腔丢失和再狭窄率↓↓并不增加亚急性血栓的发生率2020/1/2525冠心病介入治疗的适应证急性ST段抬高心肌梗死2.即刻或补救性PCI①溶栓治疗后胸痛不缓解②血流动力学不稳定③心电图持续异常改变缺乏演变3.溶栓治疗后早期PCI①有持续性心肌缺血②EF40%③严重室性心律失常2020/1/2526冠心病介入治疗的适应证CABG后心绞痛复发的原因①血管重建不完全②旁路移植血管狭窄③自身冠状动脉病变进展2020/1/2527冠心病介入治疗的适应证CABG后心绞痛的病变特点1.术后早期(30天)①吻合口狭窄②血栓形成2.术后1-12个月静脉和内乳动脉旁路血管狭窄3.术后一年以上①旁路血管狭窄:静脉桥血管内常有易碎血栓→血流减慢、无再流和心肌梗死②自身冠状动脉新病变2020/1/2528冠心病介入治疗的适应证CABG术后心绞痛的PCI适应证①吻合口狭窄②血栓形成:远端保护装置③旁路血管的局限和多发性狭窄④适合PCI的自身冠状动脉病变CABG术后心绞痛的PCI非适应证①旁路移植血管慢性完全闭塞②不适合PCI的自身冠状动脉多处多支病变③严重左心功能不全2020/1/2529冠心病CABG治疗的适应证多支病变、弥漫病变左主干严重、复杂病变合并糖尿病、心力衰竭PCI不能达到完全血运重建PCI预期成功率低,操作相关并发症和死亡风险大PCI费用高2020/1/2530结论冠心病治疗方法的选择要素1.临床症状2.冠状动脉病变3.心功能4.合并的其他疾病5.预后6.治疗费用