医务人员职业暴露与标准预防

医务人员职业暴露与标准预防一、概述：•医务人员在医院中面临着医院感染与职业暴露的危险。•不安全输血、不安全注射、针刺伤、锐器伤、外科手术、口腔器械、血液透析、器官移植等诸多因素，使医院内医源性感染日益增多。•医院感染与职业暴露、职业安全等问题应引起广大医务人员的高度重视及关注。医务人员的职业危害•生物危害•化学危害：抗肿瘤药、消毒制剂•物理危害：运动功能性损伤（搬运重物，长时间站立操作）、物理刺激（噪音、高温、紫外线、射线暴露等）•心理社会危害：工作压力（得不到应有的重视，自身价值得不到认同）、来自家属和患者的暴力生物性危害•细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起的感染，特别是针刺伤和锐器伤。•--健康的医务人员患血液传播性疾病80%～90%是由针刺伤所致。•接触各种感染性体液：痰液、滑膜液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹水、羊水等。二、职业暴露的概念医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被各种感染性疾病病毒感染者或者病人的血液、体液（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质）污染了皮肤或粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。三、医务人员职业暴露的特点1、接触的病原未知2、接触的途径多（1）直接接触（2）间接接触（3）飞沫传播（4）空气传播（5）消化道传播（6）血液、体液传播•医务人员常见的医院感染•医院内传播和医务人员的感染•血源性感染•不安全注射•不安全输血•针刺伤与锐器伤四、医务人员职业暴露的现状1、医务人员常见的医院感染•（1）呼吸道传播（流感病毒、结核病毒、脑膜炎双球菌）•（2）消化道传播（甲肝、戊肝、沙门氏菌、志贺氏菌、轮状病毒等肠道病毒）•（3）血液传播（HBV、HCV、HIV、梅毒等）•（4）接触传播（流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌）2、医院内传播和医务人员的感染•2002.11～2003.6，一场突如其来的重大灾难：传染性非典型性肺炎（SARS）在我国局部地区出现暴发流行。内地诊断SARS病例5326例，其中医务人员1002例。死亡病例中约30%是医务人员。•2003.3.26卫生部报告：北京出现10例SARS病例，3人死亡，其中2人是医务人员。•卫生部正式公布医务人员感染率为18.38%（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）。•北京医务人员中SARS感染，护士占48.8%。3、血源性感染疾病疾病名称病原体血液传播乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）常见丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）常见丁型肝炎丁型肝炎病毒（HDV）罕见庚型肝炎庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）罕见艾滋病人类免疫缺陷病毒（HIV）相关梅毒苍白密螺旋体相关疟疾疟原虫相关3、血源性感染疾病黑热病利什曼原虫相关锥虫病锥虫相关巴贝西虫病巴贝西虫相关巨细胞病毒感染人巨细胞病毒相关EB病毒感染EB病毒相关T细胞白血病嗜人T细胞白血病病毒Ⅰ型相关TT病毒感染TT病毒相关菌血症细菌相关经血传播疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等。被污染的锐器刺伤，锐器伤及针刺伤是导致医务人员发生血源性感染的最主要危险因素，也是经血传播病原体的主要途径。•护士有很高的皮肤刺伤率，是血源性传播疾病（HBV、HIV、HCV）的高危人群，存在极大的职业风险。•最易被HCV感染的人群是外科医生和护士•经血感染的危险大约是：HBV6～30%；HCV3～10%；HIV0.3%•我国是HBV感染较高的国家，HCV的感染也较高，值得注意的是近年来HIV感染者在我国呈倍增的趋势。4、针刺伤与锐器伤•针刺伤与锐器伤在临床的发生率极高，是导致医务人员发生职业暴露的最主要的危险因素，也是经血传播病原体的主要途经。有调查显示，美国对703例医务人员的职业暴露原因分析，100%与感染性血液、体液、分泌物、排泄物有关•美国每年医务人员被针刺伤或皮肤受伤的有60～80万人•护士是针刺伤和锐器伤发生率最高的职业群体，约占1/3，发生率为每年人均0.98次。•台湾有调查显示：8645名医务人员中，针刺伤和锐器伤的年发生率为1.3次/人和1.21次/人，在所有针刺伤中，54.8%的针头已经被患者的血液污染。•我国调查显示：1075人中有866人发生过针刺伤，刺伤率高达80.6%。5、不安全注射•不安全输血、不安全注射使血源性感染传播疾病日益增多•不安全注射主要指注射器、针头或二者均未经过消毒灭菌处理在不同患者间重复使用。发展中国家较为严重，东欧15%，亚洲50%。6、不安全输血病原体通过感染病原献血者的血液输入受血者体内通过输血过程（输血器材被病原体污染）而使受血者感染•我国许多省市地区均发现有献血员HIV阳性•美国HIV/AIDS不同的人群百分比构成中，与输血有关的HIV/AIDS为1.0%，血友病患者（输凝血因子者）0.9%艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。一级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源污染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。五、职业暴露分级（以艾滋病为例）二级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源污染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。职业暴露分级三级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。职业暴露分级六、职业暴露后的紧急处理•1、医务人员发生职业暴露后如有伤口应立即用流动水清洗皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，同时在伤口旁边轻轻挤压直至无血液流出。伤口冲洗干净后用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并包扎。•2、确定暴露源及暴露级别。•3、及时填写“医务人员职业暴露登记卡”报院感科，登记主要内容包括暴露发生时间、地点、暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度及暴露源的基本情况。•医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生职业暴露的医务人员实施预防性用药，给予随访和咨询•七、职业暴露相关危险因素•医务人员对传染病防治的基本知识欠缺，自我保护意识差•未接受有关传染病的健康教育及培训，医务人员对传染病认识不足•医院医疗卫生条件差，医务人员消毒、隔离意识薄弱，未严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》执行八、医务人员职业暴露的预防•加强医务人员医院感染预防的教育和培训•提高医务人员的自我预防意识和职业安全意识•有效降低医务人员医院感染•强化标准预防是预防血液、体液传播疾病的重要手段。九、标准预防•1、历史演变：•通用预防（1985）：针对血液与体液预防，防止针刺伤，以减少血源性传播危险;•人体物质隔离（1987）：用于减少来自人体湿性物质（血、粪、尿、痰、唾液、伤口引流物和其他体液）的病原体传播的危险;•标准预防•2、标准预防的概念认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触者必须采取隔离预防措施3、标准预防的基本特点•既防止血源性疾病的传播，又防止非血源性疾病的传播•强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人•根据疾病的主要传播途径，在标准预防的基础措施上实施相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离、飞沫/微粒隔离）①洗手②手套③面罩④隔离衣⑤可重复使用的器械⑥医院环境⑦被服⑧职业健康安全⑨隔离4、标准预防的措施：4、标准预防的措施：医务人员应当遵照标准预防的原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。手卫生•一般洗手：六步洗手法•手接触了污染物品后，致病菌可暂居在手上，故应采取措施保证污染不会从手播散出去。•考虑到手消毒难以达到100%的效果，故不应以裸手接触污染物品或者污染区域，应戴防护效果肯定的手套，或者使用工具如钳子、镊子、铲子等。•常用的消毒剂以酒精为基础，含氯消毒剂对病毒的效果好•消毒剂应先倒在手心里，然后再双手搓•消毒期间，要保证手是湿的，且要不断揉搓•特别要注意手指尖和指甲部的消毒•只有消毒时间足够，才可冲洗手医务人员洗手消毒的具体方法先用流动水洗手，使双手充分浸湿，再将洗手液或皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；必要时增加对手腕的清洗（约15秒钟）标准的洗手搓擦方法步骤为：1.掌心对掌心搓擦；2.掌心对手背手指交叉搓擦；3.掌心对掌心手指交叉搓擦；4.双手互握互搓指背；5.拇指在掌中转动搓擦；6.指尖在掌心摩擦；洗手时间不少于2分钟最后用流水彻底冲净双手，擦干，取护手液护肤。•在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞贱或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。•医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。•医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，可保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。•使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。•禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5、预防与控制•据病原体传播途径采取相应隔离措施•空气预防（隔离、口罩、病人）•飞沫预防（隔离、屏蔽、病人转送）•接触预防（隔离、洗手、手套、病人转送）5、预防与控制医疗机构应当按照《消毒管理办法》严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范★进入人体组织、无菌器官的器械、器具和物品必须达到灭菌水平★接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平★各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌★使用一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定★一次性使用的器械、器具不得重复使用5、预防与控制制定具体措施，加强对医务人员标准预防知识的培训，保证医务人员的手卫生。尽量减少可能造成医务人员伤害的不必要操作。改善诊疗环境与条件，配备必要隔离设施，减少对医务人员的伤害。建立并遵守规范化操作的程序，医务人员无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求个人防护---3R原则认识（Reconnition）——认清你该做什么，有备无患•重复（Repetition）——正确、熟练、反复地操练•强化（Reinforcement）——在例行操作中反复强化，使习惯成自然••卫生保健工作者有因职业暴露获得感染的危险，医院工作人员也可将感染传播给病人和其他工作人员。因此，医务人员在日常诊疗活动中必须认真落实标准预防措施，将标准预防意识贯穿于每一天的工作中，每一个操作里，以减少职业暴露的发生，确保医务人员职业安全。