规培讲课Brenner肿瘤

卵巢Brenner肿瘤概况卵巢Brenner瘤是一种少见的卵巢上皮源性肿瘤，又称移行细胞瘤，1907年由Brenner首次描述并命名，占所有卵巢肿瘤的1%-2%，分为良性、交界性和恶性。Brenner瘤来源于卵巢表面具有多向分化潜能的生发上皮，化生成移行上皮形态。卵巢Brenner瘤中95%为良性，多无症状，因其他原因手术探查卵巢时偶然发现，只有5%为交界性和恶性肿瘤。概况交界性Brenner瘤仅占所有卵巢Brenner瘤的2%。交界性Brenner瘤多发生于50-70岁的女性，患者主要以腹痛和腹部包块就诊，少数患者以异常阴道出血为主要表现。肿瘤多为单侧发生，个别病例双侧发生。交界性Brenner瘤与卵巢粘液性肿瘤鉴别，确诊主要依据组织病理学特征及免疫表型。概况卵巢恶性Brenner瘤（malignantBrennertumor，MBT）是一种罕见的卵巢上皮性肿瘤，预后较差，需与卵巢原发或转移性移行细胞癌鉴别。1954年vonNomer首次报道以来，国内外文献报道仅200余例，且大部分为个例报道。卵巢MBT好发于老人，平均年龄60.3岁，比良性组晚10年，患者主要以腹痛和腹部包块就诊，少数患者出现阴道出血、子宫内膜增生过长等症状，可能是由于肿瘤中的间质细胞产生激素所致。患者出现症状时，肿瘤往往已经很大。典型的MBT平均直径可达10-30cm，总结国内文献，MBT患者发病年龄46-76岁，平均55岁，发病年龄比国外文献报道略早，肿瘤直径4-24cm，左、右卵巢发生率无明显差异，双侧同时发生者占20%。发病情况及机制发病起源尚不清楚。目前普遍的观点认为：Brenner瘤来源于卵巢表面具有多向分化潜能的生发上皮，化生成移行上皮形态，与膀胱输尿管上皮类似。也有报道指出，卵巢Brenner瘤起源于输卵管上皮性肿瘤，因为其瘤细胞的形态与输卵管浆膜下的Walthard细胞巢非常相似。最新WHO分类中将卵巢Brenner瘤归属于卵巢移行细胞肿瘤。临床表现及术前检查卵巢Brenner瘤的临床表现及影像学检查无明显特异，其诊断主要依靠术后病理检查结果。目前相关的报道及研究认为良性Brenner瘤患者大多数通常无明显临床症状，尤其当肿块较小时，部分患者可出现阴道不规则流血或腹痛等非特异性症状，常于术中或术后病理诊断时偶然发现。恶性患者以腹胀、恶心、呕吐等消化道症状多见，常于腹部触及肿块，胸腹腔积液的存在，血清CA125水平的显著升高，CT检查显示的局部浸润、转移及强化等改变均可作为卵巢Brenner瘤术前良、恶性鉴别的参考指标。临床表现及术前检查血液肿瘤标记物的异常升高是肿瘤可疑恶性的参考指标，通过对血液肿瘤标记物的监测可以评价肿瘤的治疗效果及患者的预后。目前研究除了某些激素相关指标外尚未发现卵巢Brenner瘤的特异性肿瘤标记物，有研究报道，部分患者可见血清肿瘤标记物（CA125、CA199、CEA、AFP、hCG）等异常。主要表现为CA125及CEA升高。部分患者绝经后E2升高，且术后均降至正常水平，故卵巢Brenner瘤可能引起雌孕激素水平失调，成为某些激素相关性疾病（子宫内膜病变、子宫肌瘤等）发生、发展的高危因素。30%的良性Brenner瘤可并发其他肿瘤，常为卵巢浆液性或粘液性囊腺瘤或囊腺畸胎瘤。临床表现及术前检查目前大多数报道认为，良性、交界性Brenner瘤多为单侧，且肿瘤体积较小，恶性Brenner瘤单侧或双侧发生，体积较大。但也有报道认为卵巢Brenner瘤大小与肿瘤的良恶性没有关系。恶性Brenner瘤可伴有腹水，但有时良性Brenner瘤也可以有大量腹水，且在腹水中找到大量良性Brenner瘤脱落细胞。卵巢良性肿瘤合并胸水或腹水称为Meigs综合征，而卵巢Brenner瘤是合并Meigs综合征的常见肿瘤之一。30%的良性Brenner瘤可并发其他肿瘤，常为卵巢浆液性或粘液性囊腺瘤或囊腺畸胎瘤。CT表现卵巢Brenner瘤CT主要表现为盆腔附件区实性、囊实性或囊性包块、边界清楚、形态多样，可呈圆形、类圆形或不规则分叶状。实性成分内见广泛散在无定型钙化是Brenner瘤的典型表现。CT增强后肿瘤轻至中度强化。病理上实性肿块以实质成分为主，内见少许囊变、坏死区，内见不同程度钙盐结晶，呈砂砾感。病理诊断要点2003年WHO分类中归纳交界性Brenner瘤病理诊断要点为：显著的乳头状结构突入囊性腔隙，肿瘤深部移行细胞融合形成大小不一的细胞巢，没有间质浸润，其与良性Brenner瘤的区别在于移行上皮乳头形成细胞层次增多可达20层，有轻、中度的异型性，与恶性Brenner瘤的区别在于除了细胞异型程度和核分裂象多少外，间质无浸润。目前对于交界性Brenner瘤的诊断标准存在争议，对肿瘤上皮巢移行细胞异型小的，低级别的倾向使用增生性Brenner瘤而不是交界性Brenner瘤来表达。对于异型性大的类似尿路上皮癌的，但无间质浸润的使用交界性Brenner瘤伴上皮内瘤变的诊断术语，以便于临床治疗参考。鉴别诊断卵巢Brenner瘤需与以下卵巢病变相鉴别：⑴卵巢纤维瘤：常为实性肿块，密度均匀。少见囊变、坏死，边界光整。增强后强化不明显。钙化少见。多合并腹水。易于Brenner瘤鉴别。⑵卵巢囊腺癌：表现为附件区囊实性肿块，边界不清，囊实性成分分界不清。囊壁及囊内分隔厚薄不均，囊壁可见壁结节，腹水与转移是提示恶性的可靠指征。⑶卵巢Krukenberg瘤：表现为双侧卵巢表面多发结节影，常伴腹、盆腔积液或转移，患者有胃肠道病史，容易鉴别诊断。⑷子宫肌瘤：钙化的子宫肌瘤与实性Brenner瘤形态相似，但子宫肌瘤钙化量少，常呈斑点状、蛋壳状。治疗与预后卵巢Brenner瘤的治疗以手术为主，其中单侧附件切除是意欲保留卵巢的良性Brenner瘤患者的主要治疗方法。对于交界性Brenner瘤的临床治疗，因肿瘤具有一定的恶性倾向，加之患者多为中老年人，目前治疗多采用全子宫加双附件切除，术后不用预防性化疗，预后较好。而恶性Brenner瘤手术方式的选择与其他卵巢上皮癌相似。其中对于晚期卵巢恶性Brenner瘤，则应行详尽的肿瘤细胞减灭术以尽可能切除原发灶及转移灶。治疗与预后目前对于恶性Brenner瘤手术外辅助治疗的选择及其有效性尚未明确。现研究认为，恶性Brenner瘤属于I型卵巢上皮癌，其发生、发展与特征性基因突变所形成的异常信号通道相关，多局限于卵巢；但当肿瘤播散于卵巢外，其对传统化疗的反应性将低于更具侵袭性的Ⅱ型卵巢上皮癌治疗与预后良性Brenner瘤根据患者年龄以及是否有生育要求，决定具体手术方式。温州医科大学一项回顾性分析表明：一例年龄仅22岁，已婚未育，合并多囊卵巢综合征，5年内共行3次卵巢肿瘤剥除术（第3次为双侧），尽管瘤体逐年增大，术后常规病理均提示良性卵巢Brenner瘤。行附件切除术的患者，术后随访均未见复发。治疗与预后紫杉醇、铂类目前仍是卵巢恶性Brenner瘤辅助治疗的一线化疗药物。且具有一定治疗作用。找到某些相关突变基因以提供相应的潜在治疗靶点可能成为今后晚期恶性Brenner瘤治疗研究的新方向。此外多数卵巢恶性Brenner瘤处于I期，其中五年生存率可达88%，仅20%伴卵巢外转移，预后较差。手术病理分期为恶性Brenner瘤最重要的预后因素，故虽恶性Brenner瘤较其他卵巢上皮癌具有良好的预后，但晚期患者仍具有较高的死亡率。