浅谈腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用

THANKYOU浅谈腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用中国医科大学附属第一医院妇科孟祥凯2014.5THANKYOU近十年来，妇科腹腔镜手术发展迅速。腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术也为广大妇科医生和患者所接受。对于那些患有宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌及卵巢癌的患者腹腔镜不仅可以用于肿瘤的诊断，还可以通过其进行分期及治疗。前言对于在腹腔镜方面特别有经验的妇科医生来讲，腹腔镜几乎是无所不能的，它可以胜任绝大多数在妇科肿瘤领域中应用的手术，如全子宫切除术、附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、大网膜切除术、结肠造瘘术、肠切除术、卵巢固定悬吊术、广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等常用的手术腹腔镜手术的优势：切口小，术后痛苦轻、恢复快，对于盆腔深部视野清晰，便于手术操作。但恶性肿瘤有别于良性肿瘤，术中要求无瘤术原则，即尽可能避免人为的肿瘤种植转移。因此，恶性肿瘤腹腔镜手术适应证的选择以及患者的临床获益与否，越来越引起妇科肿瘤医生的思考。而且选择哪种手术方式，要依据医生、病情及患者诉求三者的关系来决定，个体化为原则，患者利益最大化为目的。下面就腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用谈一谈我的理解，共同商榷，并请同道指正！早期宫颈癌以手术治疗为主，腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫在技术上完全可行。国外研究表明腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术与标准开腹手术相当，是安全有效的术式。子宫颈癌（一）宫颈癌MRI优势：盆腔淋巴结清扫视野清晰，无死角。对于子宫活动度差者，降低手术难度。患者创伤小、术中出血少、术后康复快、并发症少等优点。劣势：一旦术中大出血，或出现严重并发症，处理困难。清腹主动脉旁淋巴结难度大于开腹。子宫颈癌（二）广切图片（盆腔、切除之子宫等）年轻晚期子宫颈癌（IIb~IIIb）保留内分泌功能卵巢移位悬吊术及盆腔淋巴结清扫或活检，以利综合放疗。子宫颈癌（三）卵巢悬吊术视频子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。对于它的治疗多主张采取手术治疗，并在必要的时候辅以化学治疗、放射治疗，激素治疗等。子宫内膜癌的患者通常伴有肥胖、糖尿病、高血压“三联征”。子宫内膜癌（一）子宫内膜癌B超图像子宫内膜癌MRI图像利用腹腔镜对子宫内膜癌进行分期和治疗。既可较完美地完成手术治疗、又能不同程度地降低并发症的发生。子宫内膜癌（二）视频：腹股沟深闭孔有文献表明：腹腔镜完全可以胜任I、II期子宫内膜癌的手术[Mage1995]，腹腔镜手术可以明显地降低与手术有关的费用，腹腔镜手术能够明显地降低减少并发症的发生，腹腔镜手术能够大大地改善患者的生活质量卵巢癌的分期是非常重要的预后因素，它是决定治疗方法、治疗策略的重要决定因素，通常来讲，对于卵巢癌患者如果为初治的病例，多数学者主张应该行较全面的分期手术，这个手术由于患者为初治病例，故在行经典的肿瘤细胞减灭术的同时，也进行了非常经典的分期手术。而对于首次手术没有进行较全面的分期手术的病例，如仅行患侧卵巢切除或患侧附件切除等，原则上讲，应该进行再分期手术。卵巢癌——卵巢癌的分期及再分期手术一般来讲，分期或再分期手术包括腹腔内冲洗液的细胞学检查、横隔的观察及多点活检、大网膜切除、子宫及附件的切除、阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结的活检或切除、腹膜多点活检等步骤。由于近年来腹腔镜检查技术的发展和不断的完善，以及妇科肿瘤医生腹腔镜手术经验的积累，分期和再分期手术通过腹腔镜来完成是完全可能的、可行的。更有其优势。对于患卵巢癌的患者施行肿瘤细胞减灭术是治疗卵巢癌的最重要的治疗措施，也是最根本的治疗手段。随着腹腔镜检查及手术技术的不断发展和完善，利用腹腔镜来完成肿瘤细胞减灭术已经成为现实。但是，也有些作者认为腹腔镜手术固然可以完成肿瘤细胞减灭术这样较复杂的手术，但目前在腹腔镜手术的安全性方面尚有疑问存在，目前还不能回答腹腔镜手术从长远的角度来讲究竟可以给患者带来多少益处。卵巢癌——卵巢癌肿瘤细胞减灭术对不明原因腹水及盆腹腔包块进行诊断；晚期卵巢癌腹腔镜手术的临床价值，患者获益多少？腹腔镜下卵巢癌二探卵巢癌——其它晚期卵巢癌---腹水腹腔镜下卵巢癌手术是可行的，但安全性是最关注的。肿瘤的种植转移风险、多中心的前瞻性研究、循证医学证据…个体化选择、无瘤术原则尤其重要，腔镜手术不是“唯一”卵巢癌——小结外阴癌是妇科恶性肿瘤中较少见的一种肿瘤，淋巴转移是其主要的转移途径之一，腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌手术过程中的重要环节。开放腹股沟淋巴清扫术手术切口有多种，但因伤口大，切除组织多，术后易造成术区皮肤坏死，伤口长期愈合不良，给患者带来极大的痛苦。对于腹腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结清扫术，国内外已有相关报道，效果满意。外阴癌（一）腹股沟区淋巴、血管、神经丰富、解剖复杂，且在皮下进行，无自然腔道，手术空间小，手术难度大，病例较少，对手术者的技术要求很高，开展腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术者较少。插图片（切口选择）原发阴道癌是非常少见的，占女性生殖系统恶性肿瘤的1%-2%左右。病因比较多，不像宫颈癌那么明确，它可能与长期的刺激、炎症、激素、放射线有关系，最近也有研究与HPV感染有一定的关系。阴道癌在病灶发病部位，上1/3比较多，后壁也多见。阴道癌的转移还是以淋巴转移为主，但是阴道癌的淋巴转移也有它的特点，上1/3的阴道癌它的转移和宫颈癌的转移的模式是一样的，主要是在闭孔、髂外、髂内淋巴，下段的阴道癌它的转移和外阴癌类似，主要是腹股沟淋巴进一步转移到盆腔淋巴，阴道癌的中段就呈一个双向的转移，既可以向腹股沟淋巴转移，又可以像宫颈癌一样向盆腔转移，所以阴道的中段癌淋巴转移非常复杂。腹腔镜辅助全阴道切除术要完成腹腔镜下恶性肿瘤等高难度手术，能量平台极其重要。包括：单极、双极器械（电钩、钳子及剪刀等）、Ligasure、超声刀、百克剪及百克钳、PK刀等等，依各医院条件选择相应的设备。能量平台应用腹腔镜手术发展至今天：手术适应证在逐渐扩大。手术方式的选择要个体化、重视安全和患者获益最大化。小结医大一院夜景