传染病

病理学传染病InfectiousDiseases王琳吉林大学白求恩医学院病理学系提要结核病伤寒细菌性痢疾性传播性疾病你知道吗？什么是传染病？如何预防传染病？传染病是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行消化道呼吸道日常生活接触虫媒血液母婴流行过程的三环节传染源易感人群结核病结核病(Tuberculosis)由结核杆菌引起慢性肉芽肿性疾病可累及全身器官最常累及肺脏结核病病因和发病机制病原体：结核分枝杆菌（抗酸杆菌）对人致病：人型、牛型传染源：排菌的患者，特别是空洞型结核病的患者传播途径呼吸道：肺结核患者→飞沫→肺泡→发病消化道：食入带菌食物；饮用被污染的牛奶皮肤伤口：伤口→结核杆菌→皮肤结核结核杆菌引起的免疫免疫和变态反应结核病结核杆菌进入体内（细胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放细胞因子激活巨噬细胞等炎症细胞免疫反应变态反应结核病病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死以渗出为主的病变结核病基本病理变化病变部位：好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜等病变特征：浆液性或浆液纤维素性炎结局转变为以增生为主或以坏死为主的病变吸收→痊愈肺结核病镜下特点中央：干酪样坏死周围：上皮样细胞及Langhans巨细胞外围：淋巴细胞及增生的纤维母细胞以增生为主的病变：结核结节（结核性肉芽肿）结核病基本病理变化肺结核病肉眼单个结核结节小，肉眼和X线片不易看见，融合成较大结节时才能看到融合结节境界分明，约粟粒大小呈灰白半透明状，有干酪样坏死时略显微黄，可微隆起于器官表面结核结节的形态结核病基本病理变化肺结核病以坏死为主的病变：干酪样坏死结核病基本病理变化干酪性肺炎镜下：红染无结构的颗粒状物对结核病有一定的病理诊断意义坏死物中有结核杆菌基本病理变化的转化规律吸收、消散渗出物经淋巴道吸收使病灶缩小或消散X线：边缘模糊、密度不均匀、呈云絮状的阴影逐渐缩小或被分割成小片，甚至消失。临床为吸收好转期转向愈合纤维化、纤维包裹及钙化纤维化：增生性病变和小的干酪样坏死灶，完全愈合纤维包裹及钙化：见于大干酪样坏死灶，常有钙化，少量结核菌残存X线：纤维化病灶呈边缘清楚及密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度高并边缘清晰的阴影，临床为硬结钙化期转向愈合肺结核球基本病理变化的转化规律肺内可见孤立的球形病灶，其中心部分为干酪样坏死，周围有纤维组织包绕，境界清楚浸润进展病灶周围出现渗出病变或坏死病灶扩大，干酪样坏死X线：病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊。临床为浸润进展期溶解播散干酪样坏死物质液化，经自然管道排除后形成空洞，并播散形成新的病灶X线：病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。临床为溶解播散期转向恶化基本病理变化的转化规律病变特点：原发综合征原发性肺结核病肺的原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核X线：哑铃状阴影大多数病人无症状结核菌素试验(+)临床特点痊愈：吸收，纤维化，包裹，钙化播散：结局支气管播散：空洞，干酪样肺炎淋巴管播散：淋巴结结核血源性播散：血源性结核病原发性肺结核病再次感染结核杆菌，多发生于成人病变多始于肺尖部可见干酪样坏死和结核结节，但无淋巴结病变常见支气管播散和空洞形成，血源性播散极少见病程长，新旧病变共存继发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人病理特征原发综合征病变多样，新旧并存较局限起始病灶上叶下部，下叶上部近胸膜处肺尖部病变性质渗出和坏死为主肉芽肿形成和坏死播散方式淋巴道或血道支气管病程短，大多自愈长，需治疗原发性和继发性肺结核病的比较继发性肺结核病的类型局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎局灶型肺结核继发性肺结核的早期病变位于肺尖下2-4cm，右肺多见单个或多个结节状，直径0.5-1cm病灶境界清楚，有纤维包裹以增生为主，中央为干酪样坏死无临床症状，属无活动性肺结核最常见，活动性肺结核多由局灶型肺结核发展而来病变以渗出为主，中央有干酪样坏死病灶周围炎临床症状：结核中毒症状急性空洞：内层为含有结核杆菌的坏死层，可播散引起干酪性肺炎浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见许多新旧不一，大小不等病变类型不同的病灶，愈往下愈新鲜一个或多个厚壁空洞，空洞位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可达1cm以上后期肺组织纤维化，胸膜增厚慢性纤维空洞型肺结核厚壁空洞镜下洞壁分三层内层：干酪样坏死（含大量结核杆菌）中层：结核性肉芽组织外层：纤维结缔组织结局小空洞：机化，收缩而闭塞大空洞：开放性愈合肺纤维化导致肺源性心脏病干酪性肺炎小叶性干酪性肺炎大叶性干酪性肺炎干酪样坏死大叶性小叶性浸润型肺结核急慢性空洞干酪性肺炎左图显示肺内有多个干酪性坏死病灶，部分坏死物质溶解，形成空洞结核球定义：孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶。又称结核瘤部位：位于肺上叶,多个或单个，直径2-5cm成因：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；空洞引流支气管阻塞致空洞被干酪样坏死物质充填；多个结核病灶融合X线：需与肺癌鉴别结核性胸膜炎渗出性（湿性结核性胸膜炎）渗出为主，浆液性纤维素性炎结局：量少：可吸收。量多：机化胸膜增厚粘连增生性（干性结核性胸膜炎）增生性改变为主，胸腔积液少见，为局限性增生性病灶，通过纤维化愈合肺内原发病灶再感染灶肺门干酪样坏死灶肺外结核病灶结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血血源播散性结核病肺结核病血源播散所致病变病因：原发性肺结核时，大量细菌从肺静脉进入体循环，播散到全身器官肉眼：器官表面多个分布均匀、粟粒大小的灰白带黄的结节，境界清楚镜下：增生性病变为主临床：病情危重急性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病急性期病程迁延3周以上结核杆菌反复多次少量入血病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变病程长，成人多见急性肺粟粒性结核病肺门、纵膈、支气管旁淋巴结干酪样坏死破溃，结核杆菌由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散到两肺肉眼：肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节慢性肺粟粒性结核病多见于成人肺外结核杆菌间歇性入血病变以增生性改变为主病程较长，病变新旧交替，大小不一肺外结核病肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病淋巴结结核病肠结核病原发性肠结核病小儿多见饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品形成肠原发综合征a.肠的原发性结核性溃疡b.结核性淋巴管炎c.肠系膜淋巴结炎继发性肠结核病活动性空洞型肺结核病，反复咽下含菌痰，肠结核病变部位：回盲部溃疡型、增生型溃疡与肠长轴垂直，溃疡较浅，边缘参差不齐溃疡底部为干酪样坏死，坏死下为结核性肉芽组织浆膜面有纤维素渗出物和连成串的灰白色结核结节瘢痕形成导致肠腔狭窄肠结核病溃疡型肠结核病增生型肠结核病肠壁可见大量结核性肉芽肿以及纤维组织增生肠壁肥厚，肠腔狭窄结核性腹膜炎多见于青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核输卵管结核湿型：腹膜结核结节，腹水，纤维蛋白少，少粘连干型：结核结节和纤维素性渗出物，广泛粘连，致肠梗阻结核性脑膜炎儿童多见，肺原发综合征血道播散所致病变部位：脑底最明显肉眼：蛛网膜下腔内有大量灰黄色混浊的胶冻样渗出物镜下：渗出，干酪样坏死，典型结核结节少见泌尿生殖系统结核病最常见于20-40岁男性多为肺结核病的血道播散病变特点：多为单侧，起始于肾皮、髓交界处或肾锥体乳头肾结核病肾局灶性结核病→干酪样坏死→结核性空洞→多个空洞→功能丧失输尿管结核→粘膜溃疡和结核性肉芽组织→管腔狭窄→肾盂积水或积脓膀胱结核→膀胱三角区溃疡、纤维组织增生→对侧输尿管口狭窄→肾盂积水→肾功能丧失男性：与泌尿系统结核有关，累及精囊，前列腺输精管，附睾，睾丸女性：血道或淋巴道播散而来，累及输卵管，子宫内膜，卵巢，子宫颈生殖系统结核病骨与关节结核病多见于儿童、青少年，多由血源播散所致1.骨结核好发：脊椎骨、指骨、长骨骨骺端等病变：干酪样坏死型：坏死和死骨，冷脓肿（无红、热）增生型：少见。结核性肉芽组织形成，无明显干酪样坏死和死骨形成脊椎结核（T10至L2）：最常见的骨结核后突畸形，冷脓肿脊椎结核病变锥体发生干酪样坏死，进而破坏椎间盘和邻近锥体，由于病变锥体不能负重，发生塌陷而成楔形骨与关节结核病2.关节结核好发部位：髋、膝、踝、肘等关节多见，多继发于骨结核病变：始于骨骺或干骺端，干酪样坏死侵犯关节软骨及滑膜痊愈时，大量纤维组织充填，关节强直，运动障碍关节表面软骨破坏消失，骨质裸露，并有部分破坏，表面被覆干酪样坏死物关节结核淋巴结结核病多见于儿童及青年颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见病变：结核结节形成和干酪样坏死，淋巴结肿大并融合粘连，形成包块伤寒病因与发病机制病原体：伤寒杆菌（沙门氏菌属），内毒素是致病的主要因素鞭毛H抗原菌体O抗原抗体肥达反应表面Vi抗原伤寒(TyphoidFever)肠壁淋巴组织坏死和溃疡（第2-3周）菌血症痊愈（第4周）败血症淋巴组织肿胀（第1周）小肠淋巴组织(噬细胞吞噬）细菌伤寒传染源伤寒患者、带菌者苍蝇口伤寒杆菌(粪便,尿)污染的食物和水胃(媒介)部位：全身单核巨噬细胞系统细胞的增生回肠末端淋巴组织的病变最突出肝、脾、肠系膜淋巴结、骨髓等均可受累特征：伤寒细胞形成伤寒小结（伤寒肉芽肿）基本病变：急性增生性炎伤寒伤寒细胞：巨噬细胞胞浆中常吞噬有伤寒杆菌、淋巴细胞红细胞及坏死细胞碎屑伤寒小结（伤寒肉芽肿）伤寒右上角高倍视野示伤寒细胞按病变自然发展过程分为四期，每期约一周髓样肿胀期肠道病变回肠下段的集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显愈合期坏死期溃疡期伤寒肉眼：回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出，表面形似脑回样隆起镜下：巨噬细胞增生，肉芽肿1.髓样肿胀期（第一周）肠道病变伤寒肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，并逐渐融合扩大，累及粘膜表层坏死组织失去正常光泽，色灰白或被胆汁染成黄绿色2.坏死期（第二周）肠道病变伤寒3.溃疡期（第三周）溃疡深及粘膜下层，严重者深达肌层及浆膜层，可穿孔溃疡边缘隆起，底部不平在集合淋巴小结发生的溃疡其长轴与肠的长轴平行孤立淋巴小结处的溃疡小而圆侵及小动脉可引起严重出血肠道病变伤寒4.愈合期（第四周）坏死完全脱落肉芽组织边缘的上皮再生肠道病变伤寒其它病变心肌：颗粒变性，坏死肾脏：肾小管上皮细胞增生，颗粒变性皮肤：玫瑰疹肌肉：凝固性坏死（蜡样变性）胆囊：无明显病变。伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖:带菌者其它单核巨噬细胞系统：肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓肿大，镜下可见伤寒肉芽肿和灶性坏死非单核巨噬细胞系统的器官伤寒细菌性痢疾传染源：患者和带菌者易感人群：儿童、青壮年、老年。夏秋季多见细菌性痢疾(BacillaryDysentery)胃大肠粘膜上皮粘膜固有层内增殖释放内(外）毒素炎症反应肠粘膜溃疡吸收入血毒血症粪口传播口媒介苍蝇食物、水生活用具、手痢疾杆菌病原体：痢疾杆菌福氏菌，宋内氏菌，鲍氏菌，志贺氏菌部位：大肠，以乙状结肠和直肠为重急性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾中毒性细菌性痢疾病理变化细菌性痢疾假膜性炎肉眼：假膜一般呈灰白色，先出现于粘膜皱襞的顶部呈“糠皮状”，随着病变扩展可融合成片镜下：假膜：纤维素、坏死组织、中性粒细胞、红细胞和细菌形成大小不等、形状不一、表浅的“地图样”溃疡溃疡形成浅小的溃疡愈合后无明显瘢痕形成，深而较大的溃疡愈合后可形成浅表瘢痕，很少引起肠腔狭窄急性细菌性痢疾全身中毒症状：发热、头痛、乏力、食欲减退，白细胞增多消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重。初期：稀便混有粘液随后为粘液脓血便。排便次数增多，但脱水不明显临床表现急性细菌