传染性单核细胞增多症2013.

传染性单核细胞增多症浏阳市中医院儿科教研组病例特点：患儿，女，4岁。因“发热伴双眼脸水肿及肉眼血尿6天”入院7天前患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38.8℃左右，伴流涕，无寒战及抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，在家给予口服头孢他啶及尼美舒利等药物，发热无减轻，6天前家长发现患儿双眼脸水肿，伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，继续口服上述药物两日，患儿热退，但双眼脸水肿无好转。自起病以来，患儿精神饮食欠佳，睡眠可，小便略减少，大便正常，体力体重无明显变化。既往体健。查体：T36.5℃，P90bpm，R20bpm，BP105/70mmHg,全身皮肤黏膜未见黄染，无出血点，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，双眼脸水肿，咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分必物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。门诊资料：尿潜血（++）、蛋白（-）、白细胞（-）。尿沉渣镜检：RBC8～10个/Hp,蛋白（-）。血常规：WBC16.67×109/L、RBC3.20×1012/L、Hb98g/L、PLT120×109/L，外周血细胞形态示成熟红细胞大小及形态未见明显异常，异型淋巴细胞占10%。概论传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染疾病。主要临床特征为发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞。虽然EB病毒可引起传染性单核细胞增多症，但是并不是所有的EB病毒感染都表现为传染性单核细胞增多症。历史沿革中国古代无“传单”之病名，根据该病特点属“温病”、“温毒”、“痰毒”的范畴。《诸病源候论·小儿杂病诸候·天行病发黄候》：“四时之间，忽有非节之气伤人，谓之天行。大体似伤寒，亦头痛壮热，其热入于脾胃，停滞则发黄也。脾与胃合俱象土，其色黄，而候于肌肉，热气蕴积，其色蒸发于外，故发黄也。”病原学EB病毒的特点：EB病毒是普遍存在于淋巴组织中的一种疱疹病毒，属于有包膜的双链DNA病毒，它在上皮细胞和B淋巴细胞中复制，在原发感染后，通常表现为潜在持续感染或带病毒状态（只发生B淋巴细胞选择性感染）。抗原膜抗原(MA)衣壳抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均产生相应的抗体VCA-IgM是新近感染的标志流行病学一、传染源病人、隐性感染者、携带者二、传播途径主要经口-口接触传播可经输血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群年长儿及青少年多见四、流行特征季节：四季均可发生，以秋末、冬初较多流行状况：多为散发，也可呈一定规模的流行接吻病发病机制EBV上皮细胞感染（唾液腺）咽部（扁桃体的B淋巴细胞）咽峡炎颈部淋巴结肿大持续带病毒其它部位B淋巴细胞血液多克隆B淋巴细胞活化多克隆抗体特异性抗体嗜异性抗体自身抗体等Tc产生作用于携带EBV的B淋巴细胞变异淋巴细胞一系列的临床表现肝脾肿大、心肌炎、肺炎、肾炎、神经系统表现等B淋巴细胞表面的抗原性改变刺激其它B淋巴细胞产生特异性抗体病理淋巴组织的良性增生淋巴结肿大，但不化脓淋巴细胞及单核—吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。中医病因病机温热时邪邪犯肺卫热毒炽盛热入营血痰热流注热瘀肝胆痰热闭肺邪陷心肝正虚邪恋急性期初期恢复期病因病机病因：感受温热时邪发病热毒病理产物：痰瘀病位：由表及里，按卫气营血传变，可累及心、肺、肝、肾临床表现1、发热2、咽峡炎3、淋巴结肿大4、肝脾肿大5、皮疹6、严重的上呼吸道梗阻7、其他发热一般体温在38-40℃之间，热型不定，持续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热。咽峡炎为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为患儿有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携带者。淋巴结肿大为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。肝脾肿大50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1‰的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约2／3患儿有肝功异常，＜5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。皮疹约3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。严重的上呼吸道梗阻发生率约为1%-1‰，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。其他约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、心肌炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。实验室检查一、血常规WBC总数升高，淋巴细胞增多变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0×109/L二、血清学检查1.嗜异性凝集试验2.EB病毒抗体测定特异性VCAIgM检测三、EBV-DNA检测返回三、嗜异性凝集试验是非特异性抗体，在青少年阳性率80-90%，凝集效价在1：64以上，并经豚鼠肾吸附后仍在1：64以上有诊断价值，该试验阳性出现时间可早在病后2-3天，迟在第10周，多在病程第2周逐渐上升，多在3月内消失，个别可持续12月，故效价逐周上升4倍以上者诊断意义更大。在流行性腮腺炎、风疹、血清病和淋巴瘤的患儿中也可阳性，但滴度较低。另外应注意有50%4岁以下小儿EB病毒感染该试验可为阴性，可作EB病毒相关抗体检查协助诊断。EB病毒抗体检测EB病毒抗体急性感染近期感染曾感染（0-3月）（4-12月）（＞12月）特异性VCA-IgM+----VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特异性嗜异性凝集试验+----表：EB病毒感染的血清学变化诊断一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征二、变异淋巴细胞大于10%或总数1.0×109/L三、嗜异凝集抗体阳性EB病毒VCA抗体阳性PCR检测EBV-DNA阳性鉴别诊断鉴别诊断1．巨细胞病毒感染其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体有助于鉴别。2．溶血性链球菌感染引起的咽峡炎传单早期，表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎，血象中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。鉴别诊断3．传染性淋巴细胞增多症发病年龄10岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血象，白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占60％～90％，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。4．急性淋巴细胞白血病传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象幼稚细胞比例不增高。治疗一、一般治疗二、对症治疗为主要治疗措施三、抗病毒治疗干扰素、阿昔洛韦或更昔洛韦疗效不确切四、肾上腺皮质激素重症患者短程使用肾上腺皮质激素可减轻症状对症治疗1、急性期应卧床休息，触诊脾脏时轻柔，以防脾破裂；恢复期避免腹部受撞，排便忌用力，建议临床症状消失后1月内应避免剧烈活动。若脾破裂，应输血并及时切脾。2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原则治疗，即保证足够的休息及营养，辅以适当的保肝药物，尽力避免损伤肝脏的药物。饮食宜清淡，但热量要足够，可适当补充维生素B和C。关于抗生素的应用对于咽培养中发现其它病原菌，或咽部、扁桃体继发其它细菌感染，可选用红霉素30-50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发皮疹。抗病毒治疗抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素等对EB病毒有效，目前临床使用较多，据观察可缩短病程，减轻临床症状。关于肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改善全身症状的作用，但因有抑制细胞免疫功能的作用，现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧，有个别报道使用激素后并发败血症、神经系统疾病等。故在严重病例，出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎神经系统并发症时方可加用激素，宜短疗程。常用强的松0.7mg/kg.d,每日递减0.1mg/kg.d，共用6天。辨证要点本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫气营血的传变规律；也要注意不同证型的特点。热毒内传，灼津为痰成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴，是本病基本病理。治疗原则清热解毒、化痰祛瘀是本病的基本治则。根据病变表里程度的不同，在卫则辛凉解表，在气则清气泄热，在营血分则清营凉血；疾病后期，气阴耗伤则益气养阴，兼清余邪；夹湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。证治分类1．邪郁肺卫证候发热不退，微恶风寒，肌肤微汗，咽红疼痛，鼻塞咳嗽，头身疼痛，颈项臖核肿大，舌边或舌尖稍红，舌苔薄黄或薄白而干，脉象浮数。辨证应注意有无兼寒或夹湿之别治法疏风清热，清肺利咽。方药银翘散加减。证治分类2．热毒炽盛证候壮热不退，烦燥口渴，咽喉红赤，乳蛾肿大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数有力。辨证本证属咽峡炎型，以咽喉肿痛、壮热烦渴为主症，热毒内炽，化火上攻咽喉为特点。治法清热泻火，解毒利咽。方药普济消毒饮加减。证治分类3．热瘀肝胆证候身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。辨证本证属肝炎型。以身热黄疸，肝脏肿痛，肝功能异常为主症，临证分辨偏湿、偏热。治法清热解毒，利湿行瘀。方药茵陈蒿汤加减。证治分类4．正虚邪恋证候病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾肿大逐渐缩小，舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。辨证本证相当于疾病后期或恢复期，气阴耗伤，余邪未尽。临证时应辨正虚为主或余邪较多。治法益气生津，兼清余邪，佐以通络化瘀。方药气虚邪恋，竹叶石膏汤加减；阴虚邪恋，用青蒿鳖甲汤加减。其他疗法一、中药成药1．抗病毒颗粒每服5～10g，1日3次。用于热毒炽盛、痰热流注证。2．五福化毒丹每服3g，1日2次。3岁以下服1/2量，1岁以下服1/3量。用于热毒炽盛证。3．小儿化毒散每服0.6g，1日1～2次。3岁以下酌减。用于痰热流注证。4．生脉饮口服液每服5～10ml，1日2～3次。用于恢复期气阴两虚证。其他疗法二、外治疗法1．锡类散或冰硼散适量，喷吹于咽喉。适用于咽喉红肿溃烂者。2．三黄二香散黄连、黄柏、生大黄、乳香、没药各适量，共研末。先用浓茶汁调匀湿敷肿大的淋巴结，干后换贴，后用香油调敷，每日2次。适用于淋巴结肿大。预防与调护急性期患儿应予隔离，鼻咽分泌物及其污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行，应就地隔离检疫。恢复期病毒血症仍可存在，必须在发病后