04沈法荣-ICD植入术后管理-如何减少电击-2011.03.05南京

ICD植入术后管理--如何减少ICD不适当电击沈法荣浙江医院心内科2011.03.05南京ICD不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均称为—ICD不适当电击ICD不适当电击包括：误放电、不必要的电击ICD疗法对患者的影响基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等生活质量的影响如果发生生活质量的降低，ICD电击是主要原因•CABG试验:–ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者–没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同•AVID试验:1电击与生活质量的下降有关心理的影响Shock!减少不适当电击的益处1-4改善患者的生活质量(Improvedpatientqualityoflife);增加ICD的依从性(IncreasedICDacceptance);延长ICD使用寿命(ImprovedICDlongevity);减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击后住院治疗，减轻ICD植入后医生工作负担(Fewercallstophysicians,requestsforemergencyvehicles,ERvisits,andhospitalizationsforpost-shockcare).1WathenMS,etal.PainFREERxIIStudy.Circulation.2004;110:2591-2596.2SearsSEJr,etal.UnderstandingICDshocks.ClinCardiol.March2003;26(3):107-111.3IrvineJ,etal.QualityoflifeintheCanadianICDStudy(CIDS).AmHeartJ.August2002;144(2):282-289.4AhmadM,etal.Patients’attitudestowardICDshocks.PACE.June2000;23(6):934-938.引起不适当电击的常见原因MADITII.JAmCollCardiol.April2008;51(14):1357-1365.Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythmSocietyConference.2004.误放电(窦性、SVT/AF、干扰)或反复放电不必要的电击如何减少ICD不适当电击？1、减少误放电2、减少不必要的电击1、减少误放电—干扰引起(1)、电极导线断裂占48%；在990例患者中，ICD除颤导线植入后5年和8年时，无故障率分别为85%和60%。植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达20%(P0.001)2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.电极导线断裂处理：Medtronic:电极导线完整性预警：LIA电极导线断裂处理：SJM：高压导线完整性检查RV线圈机壳RV线圈SVC线圈SVC线圈机壳•每日测量RV机壳、RVSVC和SVC机壳的阻抗•基于这些测量,计算电击向量的阻抗值(如:RVSVC和机壳)•单线圈导线测量RV机壳1、减少误放电—干扰引起(2)、T波过感知占48%；处理：程控感知灵敏度、Decay-delay、程控极性、药物和重新植入ICD导线或起搏导线(3)、电磁干扰EMI占4%、肌电干扰及导线断裂2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.9VT/VF识别功能障碍-T波过感知2.0mV1.5mV2004-06-142004-11-11术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、R波：9mV、DFT：15J处理：程控感知灵敏度Decay-delay程控极性药物重新植入ICD导线或起搏导线10NF-VEGMFF-VEGM电磁干扰(EMI)过感知肌电干扰过感知电极断裂致过感知LowFrequencyAEGMNF-VEGMNF-VEGMFF-VEGM11导线完整性损坏50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD放电！1、减少误放电---窦性、SVT/AF误放电窦性心律处理：窦速被ICD误识别为VT---Onset、形态学窦速被误识别为VF----在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围窦速室速Onset1、减少误放电---SVT/AF三次误放电房颤房颤处理：稳定性、形态学标准在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围ICD的识别识别再识别基本指标加强指标频率持续时间猝发指标（onset）稳定性指标（stability）形态学指标联合指标心内斜率参数QRS宽度1、减少误放电---窦性、SVT/AF猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；EGM宽度：通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；ICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：1）快速性心律失常终止；2）再识别原来的心律失常；3）再识别一个不同的心律失常，包括VT的加速。PRLogicWavelet、Mophyology联合指标＋Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗MorphologyRhythmID运算法则，当敏感性保持100%时，特异性高达94%ATPforSVTs在thePainFREESMRxIIStudy表明，ATP治疗能减少66%的由于诊断为SVT造成的电击治疗。PercentofInappropriatelyDetectedSVTEpisodeswithAvoidedShockafterATPTherapy40%62%97%0%20%40%60%80%100%AF/AFLST/ATOtherSVTEffectiveinterminating1:1SVTs(27/68)(78/119)(67/69)*Poster:WathenM,etal.,VentricularAntitachycardiaPacingbyImplantableCardioverterDefibrillatorsReducesShocksforInappropriatelyDetectedSupraventricularTachycardia.HRSConference2004.1、减少误放电-不恰当治疗：反复放电三天内共放电64次-ICD风暴现象ICD电风暴现象（electricalstorm）指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟；国外报道发生率为14%～20%；常发生于ICD术后早期或1年内；处理：困难药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、βB、镇静等）；血运重建；提高起搏频率；射频心理干预等1、减少误放电-不恰当治疗：反复放电ATP加速VT成功CD第一CD失败再次CD成功ATP“诱发”VF反复放电：ATP加速VT；ATP诱发VF；首次放电失败，再次放电；ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电；心律失常：室上性、室性；外界电磁干扰等PREPAREStudy1WilkoffBL,etal.PREPARE.StudyJAmCollCardiol.2008;52:541-550.2PetersonB,etal.Medtronicdataonfile.2008.电击治疗减少了63%*1,2P=0.0031、减少误放电---非持续性室上速NSVTPREPAREStudy:PercentofPatientsShocked1WilkoffBL,etal.PREPAREStudy.JAmCollCardiol.2008;52:541-550.Paepare组病人明显减少了电击治疗*1只有3.6%病人有电击误治疗1、减少误放电---非持续性室上速NSVT2减少不必要的电击22RR30HR218RR28HR217室速：ATP？CV？DC？PainFREETM无痛治疗的研究背景•许多被ICD诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2•ATP对“慢”VT有很高的疗效(周长300ms;200bpm).3-5•由于对疗效，加速风险及晕厥的顾虑，通常快VT不进行ATP治疗•使用高能量电击终止FVT或VF效果很好，但有疼痛并需要充电，减少电池寿命，可能导致再入院。1RaittMH,etal.Circulation.1995;91:1996-20012SwerdlowCD,etal.Circulation.1997;95:1497-15043SchaumannA,etal.Circulation.1998;97:66-74.4NasirN,etal.AmJCardiol.1997;79:820-822.5FromerM,etal.Circulation.1992;86:363-374.ATPEfficacy=90-95%有折返环的慢VT400msPainFREEIPainFREEII-结论-1PainFREE和PainFREEII研究显示在快速室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件只有3%，10%。-FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%PainFREETM临床研究-结论2独特的快速心律失常识别区OptionalVTZoneFastVTZoneVFZoneFVT区viaVF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗ATPReducesShocks!1-4ATPSuccessfullyterminated92%ofMVTs2MonomorphicVTsrepresent91%ofalltrueVT/VFs1ATPDuringCharging™3IfATPDuringChargingtherapyissuccessful,noshockisdelivered.ATPDuringChargingisafeatureinEnTrust®andVirtuoso®ICDsandConcerto®CRT-D.EnTrust临床研究结果*•222位患者•用ATPDuringCharge治疗71个VF区的自发事件-–ATP成功终止53个事件–ATP治疗有效率70%**–自动转换到ATPBC减少充电36次•在ATPDuringCharging治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道•识别到第一次放电的平均时间4.9*EnTrustClinicalStudyResultspresentedatHRS(May2005)by