43冠心病诊断评价常见误区讨论

世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训心绞痛的诊断典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉造影冠心病诊断评价的常见误区世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区急性心肌梗塞的诊断（至少具备2条）缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区误区一：对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区常见情况：颈椎病：以头晕、肢体发麻为主牙髓炎：左颊疼痛糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区病例1患者，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善而转来我院就诊。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1~V5水平型压低0.05mv，给予硝酸甘油治疗，头晕及左上肢发麻症状消失，冠脉造影证实前降支狭窄70％。诊断为冠心病，心绞痛。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区病例2患者，男，69岁，以心功能不全首诊入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38％，植入支架后症状明显改善诊断：冠心病，心绞痛世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区误区二：对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区常见情况：心脏神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区病例3患者，男，65岁，劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院。查体：T37.5ºC，P98次/分，Bp135/85mmHg，心肺（－），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（＋），ECG示STⅡ、Ⅲ、avF水平下移0.75～1.0mv，T波低平。血常规示WBC9.8×109/L，N0.75，腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断：急性胆囊炎，胆心综合征世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区误区三：对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区常见情况：非特异性ST-T改变：忽视动态变化早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价常见误区病例4患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1～V5下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断：高血压世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区病例5患者，男，53岁，入院前3天开始阵发心前区疼痛，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示胸前导联T波低平，ST段无改变。发作时T波直立，为正常心电图。运动试验过程中诱发心前区疼痛1次，运动后2，4，6分钟T波均直立，运动前低平。外院按神经官能症给予谷维素、VitB1等口服，于当日晚7时出现持续心前区疼痛不缓解，急诊入我院，ECG示急性前壁心肌梗死，按急性心梗治疗，痊愈出院。诊断：冠心病，急性前壁心梗世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区误区四：对特殊疾病认识不足，造成误诊世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区常见情况：肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区病例5患者，男，55岁，阵发胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音。辅助检查：ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avF平坦或倒置，STV3～V5下移0.1～0.2mv，T波倒置，多次复查均为上述表现。UCG提示肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解诊断：肥厚性梗阻型心肌病世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区对策：详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真