在留资格认定证明书交付申请书(模板)

別記第六号の三様式（第六条の二関係）申請人等作成用１日本国政府法務省Forapplicant,part1MinistryofJustice,GovernmentofJapan入国管理局長　　殿RegionalImmigrationBureau　1　国　籍・地　域2　生年月日Nationality/RegionDateofbirthFamilynameGivenname3　氏　名Name4　性　別・5　出生地6　配偶者の有無・Sex/PlaceofbirthMaritalstatus/7　職　業8　本国における居住地OccupationHometown/city9　日本における連絡先AddressinJapan電話番号携帯電話番号TelephoneNo.CellularphoneNo.10　旅券(1)番　号(2)有効期限日PassportNumberDateofexpirationDay11　入国目的（次のいずれか該当するものを選んでください。）Purposeofentry:checkoneofthefollowings□Ｉ「教授」□Ｉ「教育」□Ｊ「芸術」□Ｊ「文化活動」□Ｋ「宗教」□Ｌ「報道」ProfessorInstructorArtistCulturalActivitiesReligiousActivitiesJournalist□Ｌ「企業内転勤」□M「経営・管理」□Ｌ「研究（転勤）」Intra-companyTransfereeBusinessManager”Researcher(Transferee)□Ｎ「研究」□Ｎ「技術・人文知識・国際業務」□Ｎ「技能」ResearcherEngineer/SpecialistinHumanities/InternationalServicesSkilledLabor□Ｎ「特定活動（研究活動等）」□Ｏ「興行」□Ｐ「留学」□Ｑ「研修」□Y「技能実習（１号）」EntertainerStudentTrainee□Ｒ「家族滞在」□Ｒ「特定活動（研究活動等家族）」□Ｒ「特定活動（EPA家族）」Dependent□Ｔ「日本人の配偶者等」□Ｔ「永住者の配偶者等」□Ｔ「定住者」SpouseorChildofJapaneseNationalSpouseorChildofPermanentResidentLongTermResident□「高度専門職（１号イ）」□「高度専門職（１号ロ）」□「高度専門職（1号ハ）」□Ｕ「その他」HighlySkilledProfessional(i)(a)HighlySkilledProfessional(i)(b)HighlySkilledProfessional(i)(c)Others12　入国予定年月日日13　上陸予定港DateofentryDayPortofentry14　滞在予定期間15　同伴者の有無有・無IntendedlengthofstayAccompanyingpersons,ifanyYes/No16　査証申請予定地Intendedplacetoapplyforvisa17　過去の出入国歴有・無Pastentryinto/departurefromJapanYes/No（上記で『有』を選択した場合）　(FillinthefollowingswhentheanswerisYes)回数回直近の出入国歴日日time(s)ThelatestentryfromDaytoDay18　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものを含む。）Criminalrecord(inJapan/overseas)有（具体的内容）・無Yes(Detail:)/No19　退去強制又は出国命令による出国の有無有・無Departurebydeportation/departureorderYes/No（上記で『有』を選択した場合）回数回直近の送還歴日(FillinthefollowingswhentheanswerisYes)time(s)ThelatestdeparturebydeportationDay20　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者FamilyinJapan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sisterorothers)orco-residents※（注）裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。　Note:Pleasefillinformsrequiredforapplication.(Seenotesonreverseside.)20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。　なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。Regardingitem20,ifthereisnotenoughspaceinthegivencolumnstowriteinallofyourfamilyinJapan,fillinandattachaseparatesheet.Inaddition,takenotethatyouarenotrequiredtofillinitem20forapplicationspertainingto“Trainee”/“TechnicalInternTraining”.Yes/Noはい・いいえ在留カード番号月Month国　籍・地　域Yes/No同居予定特別永住者証明書番号はい・いいえ在　留　資　格　認　定　証　明　書　交　付　申　請　書APPLICATIONFORCERTIFICATEOFELIGIBILITYから続　柄Nationality/Region氏　名RelationshipName生年月日年月YearMonthYes/NoDateofbirthYes/No年YearIntendedtoresidewithapplicantornot年Yearはい・いいえ勤務先・通学先Placeofemployment/schoolはい・いいえYear年Day日　出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。PursuanttotheprovisionsofArticle7-2oftheImmigrationControlandRefugeeRecognitionAct,Iherebyapplyforthecertificateshowingeligibilityfortheconditionsprovidedforin7,Paragraph1,Item2ofthesaidAct.Month月Year月MonthTotheDirectorGeneralof年月月MonthMonthSpecialPermanentResidentCertificatenumberResidencecardnumberDesignatedActivities(ResearcherorITengineerofadesignatedorg)DesignatedActivities(DependentofResearcherorITengineerofadesignatedorg)DesignatedActivities(DependentofEPA)TechnicalInternTraining(i)年YearFemale女Male男MarriedSingle無有写真Photo40mm×30mm申請人等作成用２　Ｎ（「高度専門職（１号イ・ロ）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）在留資格認定証明書用Forcertificateofeligibility21　勤務先※(2)及び(3)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。PlaceofemploymentForsub-items(2)and(3),givetheaddressandtelephonenumberofyourprincipalplaceofemployment.(1)名称NameNameofbranch(2)所在地(3)電話番号AddressTelephoneNo.22　最終学歴Education(lastschoolorinstitution)□大学院（博士）□大学院（修士）□大学□短期大学□専門学校DoctorMasterBachelorJuniorcollegeCollegeoftechnology□高等学校□中学校□その他（）SeniorhighschoolJuniorhighschoolOthers(1)学校名(2)卒業年月日日NameofschoolDateofgraduationDay23　専攻・専門分野Majorfieldofstudy（22で大学院（博士）～短期大学の場合）□法学□経済学□政治学□商学□経営学□文学LawEconomicsPoliticsCommercialscienceBusinessadministrationLiterature□語学□社会学□歴史学□心理学□教育学□芸術学LinguisticsSociologyHistoryPsychologyEducationScienceofart□その他人文・社会科学（）□理学□化学□工学Others(cultural/socialscience)ScienceChemistryEngineering□農学□水産学□薬学□医学□歯学AgricultureFisheriesPharmacyMedicineDentistry□その他自然科学（）□体育学□その他（）Others(naturalscience)SportsscienceOthers（22で専門学校の場合）(Checkoneofthefollowingswhentheanswertothequestion22iscollegeoftechnology)□工業□農業□医療・衛生□教育・社会福祉□法律EngineeringAgricultureMedicalservices/HygienicsEducation/SocialwelfareLaw□商業実務□服飾・家政□文化・教養□その他（）PracticalcommercialbusinessDressdesign/HomeeconomicsCulture/EducationOthers24　情報処理技術者資格又は試験合格の有無（情報処理業務従事者のみ記入）有・無Doestheapplicanthaveanyqualificationsforinformationprocessingorhashe/shepassedthecertifyingexamination?Yes/No(whentheapplicantisengagedininformationprocessing)（資格名又は試験名）Nameofthequalificationorcertifyingexamination25　職　歴Employmenthistory26　申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人Applicant,legalrepresentativeortheauthorizedrepresentative,prescribedinParagraph2ofArticle7-2.(1)氏　名(2)本人との関係NameRelationshipwiththeapplicant(3)住　所Address電話番号携帯電話番号TelephoneNo.CellularPhoneNo.Iherebydeclarethatthestatementgivenaboveistrueandcorrect.申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日Signatureoftheapplicant(representative)/Dateoffillinginthisform年