高血压+IGT-0602

DIO-PM003/01-5/2010•研究对象：1471名加入圣安东尼奥心脏研究基线时患有高血压的入选者，观察时间8年。P0.001MoralesPA,etal.Diabetes.1993Jan;42(1):154-61.IGT发生率•在北京、上海、广州、武汉和成都5个中心门诊高血压人群中进行糖代谢状况的问卷调查和现场血糖状况筛查•5个中心共调查患者5021人。研究对象为18～80岁之间,明确诊断的不伴有糖尿病的原发性高血压患者,合并或不合并各种危险因素。•同时进行FBS测定和OGTT2h血糖测定的患者1,421人IGT患者共计383人JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES2007;39(6)50%40%30%20%10%0正常IFGIGTIFG+IGT糖尿病44.7%4.1%21.4%7.2%22.6%患者率（%）回顾性研究，分析高血压专科诊断明确的2274例住院患者的病因分类及其危险因素，对其中1817例原发性高血压患者进行糖代谢状况分析王志华初少莉陈绍行等。高血压杂志2005;13:504-509糖代谢异常IGT28.6%DECODE：IGT患者死亡风险显著增加TheDECODEstudygroup.Lancet.1999;354:617-621.*****()校正年龄、性别，()校正收缩压、体重指数、异常心电图、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟及饮酒等因素后，*P0.05**P0.01与正常人群相比。FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-516冠心病发病的相对危险率•糖耐量异常被明确列为心血管危险因素之一EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.如果不进行干预，IGT人群20年内将有92.8%进展为糖尿病－大庆研究1进展为糖尿病带来的严重后果进一步增加心血管风险导致大血管和微血管病变,影响患者生活质量•糖尿病视网膜病变是导致成人失明的首要原因2,3•糖尿病肾病导致终末期肾病的首要原因4,5•糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢的首要原因6,7造成沉重社会、家庭经济负担•糖尿病患者的医疗支出是非糖尿病的4倍8参考文献见备注降压治疗的首要目标是最大程度减少远期心血管疾病危险，这需要降压治疗的同时，全面干预心血管危险因素2007ESC/ESH高血压指南•高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。•这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187。2.中国高血压防治指南20052005中国高血压指南高血压伴IGT患者的两大心血管危险因素高血压IGT优选降压方案高品质降压改善糖代谢异常、预防糖尿病•如果处于糖尿病前期，心脏疾病和卒中风险将增加50%•治疗考虑通过饮食和适度锻炼（比如步行，每天30分钟，一周5天）适度减轻体重（减轻总体重的5%-10%）•如果无法达到理想体重也不用担心，减肥10-15磅能够带来巨大的变化•治疗或减少心血管危险因素，比如吸烟、高血压和高血脂等迄今未批准能够预防糖尿病的药物新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低大庆研究DPP研究芬兰DPS研究参考文献见备注.9,306名患者40个国家，806个临床中心参加研究，中位随访6.5年RobertM.Califf,MitradevBoolell,StevenM.Haffner,etal.AmHeartJ2008;156:623-32.迄今全球最大规模的2型糖尿病预防研究2007ESH/ESC高血压指南JournalofHypertension2007,25:1105–1187.高血压伴IGT患者优选降压方案生活方式干预是基石如何选择降压药物?167例轻中度高血压**患者*治疗8周P=NS缬沙坦80mgn=84氨氯地平5mgn=83*ITT人群;**坐位DBP95且120mmHg†SBP160-220mmHg且DBP90mmHg;‡平均年龄69岁坐位收缩压相对基线的改变(mmHg)1)Coreaetal.ClinPharmacolTher1996;60(3):341-6.2)Malaccoetal.ClinTher2003;25:2765-2780329例老年ISH患者治疗24周#(Val-Syst研究)†缬沙坦80mgn=166氨氯地平5mgn=163坐位收缩压相对基线的改变(mmHg)P=NS本荟萃分析共纳入1997年10月至2008年5月期间发表的31项双盲、平行组、随机对照试验（RCT），比较在等效剂量下不同ARB的降压疗效，共纳入13110例成人高血压患者（舒张压在90-110mmHg间）R.M.Nixon,etal.IntJClinPract,May2009,63,5,766–775.***与氯沙坦组相比较：P0.05****PalatiniP,etal.EurJClinPharmacol(2002)57:765-770.随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压无反应，则将剂量增加至缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周-2-4-6-8-10-12-14-16-18-20血压变化（mmHg）收缩压舒张压氨氯地平组n=126缬沙坦/HCTZ组n=133夜间夜间P0.05P0.05WilliamJElliott,PeterMMeyer,Lancet2007;369:201–07.43%P0.000133%P0.000125%P=0.00223%P=0.00910%;P=0.03新发糖尿病危险比新发糖尿病风险降低%?2001601208040004080120NGTIGT血浆胰岛素浓度（μU/mL）220160140100800306090120NGTIGT血糖浓度（mg/dL）时间（分钟）时间（分钟）IGT个体与血糖正常个体在OGTT试验中血糖和血胰岛素变化比较血糖浓度比较血胰岛素浓度比较MuhammadA.etal.CurrentDiabetesReports2009,9:193–199.骨骼肌肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗IGT个体中，骨骼肌中的胰岛素抵抗显著升高，但肝脏中的胰岛素抵抗往往只有轻度升高MuhammadA.etal.CurrentDiabetesReports2009,9:193–199.ErikJ.Henriksen,AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol293:R974–R980,2007.骨骼肌血流和葡萄糖摄取↑缓激肽一氧化氮ACE抑制剂ARBACE抑制剂血管紧张素II血管紧张素I肾素血管紧张素原缓激肽降解产物血管紧张素转换酶⊕⊕⊕⊕Θ对AT1/AT2受体的选择性30000250002000015000100005000缬沙坦坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦氯沙坦10000850030001000SiragyHM.AmJHypertens2002;15(11):1006-14.9.89.49.08.68.2001234560123456缬沙坦组安慰剂组缬沙坦组安慰剂组空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间平均差异：0.03（95%CI，0.01-0.06）缬沙坦组Vs安慰剂组：P0.01组间平均差异：0.17（95%CI，0.09-0.26）缬沙坦组Vs安慰剂组：P0.0016.46.36.26.16.00随机化后随访时间（年）随机化后随访时间（年）入选者空腹血糖组间比较入选者糖负荷后2小时血糖组间比较缬沙坦组安慰剂组TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.012345650403020100糖尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）新发糖尿病风险显著降低HR:0.8695%CI:0.80–0.92缬沙坦组Vs安慰剂组：P0.001缬沙坦治疗组安慰剂组TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低StevoJulius,etal.Lancet2004;363:2022–31.TakahisaSawadaetal.EuropeanHeartJournal2009;30:2461–2469.HR:0.7795%CI:0.69–0.86P0.0001HR:0.6795%CI:0.5–0.9P=0.02817P=0.203TRANSCEND研究新发糖尿病（%）PRoFESS研究新发糖尿病（%）P=0.10替米沙坦安慰剂1)CerebrovascularDis.2007;23/ESC2008.2)TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008;372(9644):1174-83.证据缬沙坦的表现以胰岛素抵抗为中间终点的研究降低HOMA指数、减少去甲肾上腺素分泌，改善胰岛素抵抗既往高血压人群研究：VALUE、KYOTO-Heart一致证实降低NOD风险最新的、最大规模糖尿病预防研究：NAVIGATOR唯一通过主要终点被证实在生活方式干预基础上，进一步减少IGT人群新发糖尿病风险的降压药物缬沙坦：改善糖代谢、预防糖尿病证据最充分的降压药物高血压合并IGT患者的优选降压方案生活方式干预是基础同时优化降压药物的选择缬沙坦高品质降压√在生活方式干预基础上进一步预防糖尿病√一种药物，双重获益√用药便利性↑更便于心内科医生使用和掌握↑药物经济学优势↑•上医治未病：控制血压＋预防糖尿病，实现由治到防的转变•生活方式干预是基础•根据循证证据优化降压药物选择：–缬沙坦高选择性阻断AT1受体，更有效改善胰岛素抵抗–NAVIGATOR研究：缬沙坦是唯一被证实能够显著降低伴CV风险IGT患者新发糖尿病危险的降压药物–既往高危高血压临床研究一致证实缬沙坦降低新发糖尿病风险*所有患者均接受缬沙坦80mg/d.†P0.001vs接受高血压治疗前HOMA-IR=稳态模型胰岛素抵抗指数，评价胰岛素抵抗的金指标。正常血压(n=20)应用缬沙坦治疗前(n=20)应用缬沙坦治疗后(n=20)HOMA-IR05101520259.8†19.68.72.2†1.94.40510152025空腹胰岛素水平(µlU/mL)TopCetal.JIntMedRes.2002;30:15-20.0102030405020-4445-5455-64=65IGT未被确诊的糖尿病显性糖尿病年龄（岁）DiabetesinAmerica.1998;NIH95-1468:50,54.人口比例•荟萃分析表明：ARB能够降低糖尿病发病风险23%，这可能与其能够改善胰岛素敏感性有关K.G.M.M.Alberti,etal.Med.2007;24:451–463.•OurresultsprovidefurtherinformationtounderstandtheclinicalrelevanceoftheeffectofARBoninsulinsensitivityandtheonsetofdiabetes,therebypreventingcardiovasculareventsassociatedwithinsulinresistance.•我们的研究结果为理解ARB如何作用于胰岛素敏感性以及新发糖尿病提供了更多信息，并有望藉此预防由胰岛素抵抗所带来的心血管事件。TetsuyaShiuchi,etal.Hypertension.2004;43:1003-1010.缬沙坦