抗栓与溶栓指南-美国胸科医师协会

与指南同行-----ACCP8指南解读目录ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议美国胸科医师学会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）成立于1935年美国胸科医师学会官方刊物世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美国胸科医师学会抗栓指南第八版（ACCP8）2008年7月1日颁布刊登在《Chest》6月supplement90位专家组成的国际专家组共同制定内容多达900页，摘要版41页包含700多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议•Grade1（1级推荐）–获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）•Grade2（2级推荐）–对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）•证据级别–高质量：A–中等质量：B–较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：1A、1B、1C建议：2A、2B、2C新版指南强化“一级预防”概念与第7版指南（ACCP-7）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。目录ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议•41岁•男性•血压150/90mmHg•BMI21kg/m2•LDL3.2mmol/L•无糖尿病•吸烟病例讨论•55岁•女性•血压125/80mmHg•BMI29kg/m2•LDL4.9mmol/L•无糖尿病•无吸烟下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？病例1病例2指南推荐10年心血管风险10%使用抗血小板药物预防心血管事件对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年心血管风险10%）的患者，推荐使用阿司匹林75~100mg/d来进行一级预防（1A）-----ACCP810年心血管风险简易评估法一级预防二级预防稳定二级预防不稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷ACCP8唯一推荐用于一级预防的抗栓药物CHD多种危险因素动脉粥样硬化性疾病阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广12缺血性卒中危险心肌梗死危险24%9%65岁以上亚组分析缺血性卒中危险心肌梗死危险30%34%美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年ACCP8进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林年龄65岁的女性，如有发生缺血性脑卒中危险而严重出血风险较低者，推荐服用阿司匹林75~100mg/d（2A）；年龄65岁的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）病例解析病例1：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林，并长期服用。同时建议戒烟。病例2为50岁的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6~10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林，并长期服用。目录ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议病例讨论•55岁•女性•持续性心房颤动病史•血压130/80mmHg•BMI21kg/m2•LDL2.5mmol/L•无糖尿病史•心功能正常该患者抗栓治疗应选用哪种药物：阿司匹林or华法林?病例3华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林出血副作用高于阿司匹林012345主要出血事件年发生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0华法林组阿司匹林组AFASAK11989年SPAFⅡ11994年SPAFⅡ21994年Huetal2006年SPAFⅡ研究中，1为年龄≤75岁，2为年龄＞75岁ACCP8房颤患者抗栓治疗指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.中危因素高危因素脑卒中TIA动脉栓塞年龄＞75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常无危险因素阿司匹林，75-325mg一项中危因素阿司匹林，75-325mg或华法林（INR2.0-3.0，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素华法林（INR2.0-3.0，目标2.5）房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林≤75岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服阿司匹林75~325mg/d（1B）包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备≥2项卒中危险因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能异常伴或不伴心力衰竭），建议长期口服VKA（1A）若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服VKA（如华法林）（1A）或阿司匹林75~325mg/d（1B）华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况–妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫–出血倾向–活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施–恶性高血压–药物过敏–无监测PT/INR条件者–无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者ACCP8首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。……但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为小剂量阿司匹林（75~100mg/d）能够取得效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金医院施仲伟病例解析病例3为房颤患者，未合并其他危险因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林75~325mg/d，长期使用。目录ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议病例讨论•55岁•男性•外周动脉疾病史2年•血压130/80mmHg•BMI21kg/m2•LDL2.5mmol/L•轻度间歇性跛行该患者应选用哪种抗血小板药物?病例4血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡JInternMed2007;261:276–284.CLIPS研究：阿司匹林预防PAD患者心血管事件安全有效0051015202530安慰剂组阿司匹林组事件发生数目（例）血管事件血管事件或严重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181;随访24个月。指南推荐PAD患者抗血小板治疗1.有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（IA）。2.无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林75~100mg/d而不是氯吡格雷（2B）。3.不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B）。-----ACCP8上海瑞金医院施仲伟1.所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林（75~100mg/d，术前开始）（1A）2.采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林（75~100mg/d，术前开始）（1A）3.颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林75~100mg，以预防围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1A）4.无症状未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1C）；但不推荐阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（1B）5.下肢动脉球囊扩张（无论是否安放支架）的患者，推荐终身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1C）特殊类型PAD患者使用阿司匹林上海瑞金医院施仲伟运动康复训练疗效优于西洛他唑在轻度间歇性跛行患者中西洛他唑延长步行距离的作用不大，而运动康复训练的效果相当显著，因此，西洛他唑在该类患者中的应用价值受到质疑。-----2008ACCP8西洛他唑的使用更趋严格对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或介入治疗的指征，推荐应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。-----2008ACCP8病例解析病例4为外周动脉疾病患者，合并轻度间歇性跛行，根据循证资料及指南建议，推荐运动康复治疗缓解症状，同时使用小剂量阿司匹林100mg/d。目录ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议特殊人群抗栓治疗妊娠期女性新生儿与儿童安全规范应用抗栓治疗是关键！特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群妊娠期抗栓治疗建议1.因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用UFH或LMWH代替华法林（1A）2.装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案：①妊娠全程使用LMWH或UFH；②使用LMWH或UFH12周，然后使用华法林，至接近分娩前再恢复使用LMWH或UFH（1C）3.使用华法林或UFH的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些药物（1A）上海瑞金医院施仲伟妊娠期抗栓治疗建议抗磷脂抗体阳性、有≥3次流产或晚期妊娠流产、但无静脉或动脉血栓形成病史的阳性女性，推荐产前给予预防剂量或中等剂量的UFH、或预防剂量LMWH联合阿司匹林治疗（1B）装有人工瓣的高危血栓栓塞风险的孕妇，推荐加用小剂量阿司匹林75~100mg/d治疗（2C）上海瑞金医院施仲伟目录ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病应以预防为先在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”机械性预防血栓方法：主要应用于出血高风险的患者（1A），或作为抗凝药预防血栓的辅助方法（2A）使用机械性预防血栓方法时，医生必须指导患者正确使用这些方法并保持最佳依从性（1A）对于每一种抗栓药物，推荐临床医生参考制造商提供的用药剂量指南（1C）指南对预防VTE的建议使用低分子量肝素、合成戊糖和其他经由肾脏清除的抗栓药物及确定这些药物的剂量时，应考虑肾功能问题，特别是对老年、糖尿病和有出血高风险的患者（1A）在这种情况下，推荐以下选择：避免使用肾功能损害时回发生生物蓄积的抗凝药，使用小剂量，监测药物浓度或其抗凝作用（1B）指南对预防VTE的建议