隆德概念4.7

“隆德概念”给予我们的启示大连医科大学属一急诊科冯卓生理•正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。•平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。•但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。•平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。•脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP针对颅高压治疗•归为两类•1控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）：控制性过度通气、高渗性脱水•2维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）：药物性提升血压增加CPP，改善CBF•1.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？•2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？问题1：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？•维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：–人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。–脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。完整的血脑屏障（bloodbrainbarrier，BBB）星状细胞与血管内皮细胞的相互作用脑容量调节1主要依赖BBB特点：低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小2脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除3脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constantstate4脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定5CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限6代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤正常的脑容量：Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。PtissueRout6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol体循环的血压(PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQPout△VolICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。30PC这一实验的临床意义：•颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。•脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多•临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。•恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗MAP↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg隆德概念（Lundconcept）•瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”–以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。–瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。隆德概念的治疗要点1•1.控制脑容量：•1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）•1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam+Fentanyl+Thiopental•1c.直接降低脑血容量：轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental隆德概念的治疗要点2•2.增加经毛细血管的水吸收：2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3mg/hr2b.维持胶体渗透压血浆白蛋白40g/LHb12.5g%隆德概念：颅高压非外科治疗•基本原则•促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压•传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等•最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用隆德概念：颅高压非外科治疗•隆德概念：•1强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压•2降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）颅高压非外科治疗•3降低MAP：•减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）•β1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、α2受体兴奋剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。•二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现颅高压非外科治疗•4降低血脑屏障通透性•皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿•近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环•5降低脑血容量•控制性过度通气•二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚至增加脑血流量（注意副作用、并发症）1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）Mortalityfromsevereheadinjury597005001020304050607080901001234重型颅脑创伤的死亡率0102030405060198319862003MortalityGoodrecovery19832003年隆德治疗方案的成就•问题2：•已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡•重型颅脑创伤病人：–吗啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）–吗啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）吗啡减少创伤后应激紊乱•35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。•伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。•被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。儿茶酚胺的大量释放–动物实验：•去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。–临床研究：•SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。–动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。–颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔）+gabapentin（加巴喷丁）治疗有效。β1受体阻断剂•血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）β1受体阻断剂•LundConcept没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。–现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。