95子宫肌瘤

个案护理查房2012年6月28日子宫肌瘤2护理问题1病史导入3护理目标4护理措施5护理评价病例导入：查房对象一般情况病区：东五区床号：6床姓名：陈亚连年龄：45岁婚姻：已婚出生地：江苏盐城民族：汉族职业：工人入院日期：06-25住院号：604664诊断：子宫肌瘤主诉：体检发现“子宫肌瘤”三年病史病史现病史：患者既往月经规则，4/30天，量中，无痛经。LMP：2012-06-17，量同平时，四天干净。患者三年前检查B超发现“子宫肌瘤”，直径3cm左右，曾口服药物治疗，定期复查B超，肌瘤逐渐增大，月经无异常。患者无下腹痛，无腰酸，无发热、无头昏乏力，无阴道不规则出血，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，平时白带正常，无外阴瘙痒，无异味，来我院就诊，复查B超提示：子宫右侧低回声包块（浆膜下肌瘤）要求手术，门诊拟“子宫肌瘤”收住入院手术治疗。病程中患者神志清，精神好，饮食睡眠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。既往史既往史：既往体健，否认“心、肺、肾”疾病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤输血史，否认药物食物过敏史，预防接种随社会。个人月经、生育史个人史：无烟、酒、毒麻药嗜好，无疫水、疫源接触史。月经史：初潮年龄14岁，周期30日，量中，无痛经，LMP：2012-06-17，量同平时，四天净。婚姻史：结婚年龄23岁，否近亲婚配，丈夫健康状况良好。生育史：1-0-1-1，上环避孕。家族史：否认家族性遗传性病史。体格检查T:36.0℃P:70次/分R:18次/分BP：107/81mmHg身高167cm体重66Kg一般情况：发育正常，营养良好，精神好。皮肤粘膜正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，无浮肿。头颈部：瞳孔等大等圆，直径3mm，巩膜无黄染，甲状腺正常其他正常胸部：胸廓正常乳房丰满无乳头内陷，无乳头、乳晕糜烂，无乳头溢液。体格检查心：心前区无隆起，无震颤，叩诊心界不大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部：正常，全腹无压痛，无反跳痛，无肌卫，下腹部无明显异常，无触痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：活动自如，无畸形。双下肢无明显水肿。神经反射：生理反射正常，病理反射未引出。妇科检查外阴：已产式，皮肤粘膜色泽正常。阴道：畅，粘膜无充血，前后壁无明显膨出，无异味；宫颈：轻度炎症，口闭，无举痛，无接触性出血；宫体：子宫右侧扪及包块直径5cm质地较硬，活动度可，无压痛。附件：未见异常。辅助检查：B超：子宫右侧低回声包块，右侧见4.7*3.5cm辅助检查TCT:未见异常阴道镜：宫颈光滑B超：肝、胆、脾、胰肾未见异常心电图：正常实验室检查凝血五项：未见异常肝肾功能：未见异常肿瘤指标：未见异常三大常规：未见异常医疗诊断：子宫肌瘤手术方式全面考虑患者情况、术者技能经验以及所在医疗单位的设备条件，选择最适合的手术方式，不可偏颇手术经过手术时间：麻醉方式：手术方式：用药：简要病史：护理诊断焦虑：与担心手术预后有关知识缺乏：缺乏子宫肌瘤手术方式的相关知识疼痛:与手术创伤有关舒适度的改变：与留置各种管道有关腹胀：与麻醉、手术方式有关潜在性并发症：出血、感染护理目标患者三天内焦虑程度减轻，配合治疗患者能够了解疾病的相关知识患者三天内疼痛减轻患者各种导管固定妥善，感觉舒适患者三天内无腹胀护理措施一般护理1.患者通气后提供高蛋白、高热量、高维生素、富含矿物质、铁、钙的易消化饮食。2.严密观察阴道出血量，及时记录生命体征变化。3.做好会阴护理，保持阴道清洁。4.合理安排日常活动，协助生活护理，保证睡眠。5.耐心讲解有关疾病知识及治疗护理方案1.遵医嘱协助完成各项常规检查2.皮肤准备：备皮范围上自剑突，两侧至腋中线，下达大腿内侧上1/3及会阴部皮肤，特别注意脐部清洁3.肠道准备：术前晚餐后禁食水，术前晚及术日晨给予灌肠一次。4.阴道准备：术前三日给予清洁阴道2次/日5.心理护理：讲解疾病手术知识，消除恐惧术前护理1.麻醉未清醒前，去枕平卧6小时后协助翻身，术后次晨取半卧位。2.监测血压，脉搏每半小时一次（至少6次）至平稳。3.观察阴道出血，伤口有无渗血、疼痛，必要时沙袋加压6小时4.保持各种管道通畅。包括引流管与尿管。保持通畅，观察性状，记录量。5.麻醉禁食6小时后，开始协助饮水，遵医嘱指导进食，肠蠕动未恢复前禁食易产气食物。6.预防术后并发症，减轻患者疼痛和不适。术后护理健康教育1.注意营养合理搭配，保持大便通畅。2.术后1月复查，3个月内禁止性生活，半年内避免重体力劳动。3.病情有变化随时就诊，定期体检。OVER腹腔镜手术护理要点优点：略手术前：心理护理、皮肤护理、阴道准备、肠道准备。手术后：并发症的观察与护理穿刺孔出血：穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失，而创可贴牵拉不牢至穿刺孔流血，故应查看脐孔和耻上三点处，观察有无渗血，血液外渗浸湿敷料者，应及时以纱布块压迫止血，每日更换创可贴，保持切口清洁、干燥，防止感染。人工气腹并发症：患者可能出现两侧肋部及肩胛区疼痛。这是由于腹腔镜是在二氧化碳气腹下完成的，气体未完全排净，刺激膈肌所致。术后特别注意吸氧，并注意观察呼吸频率、有无咳嗽、胸痛、肩痛及上肢痛，一般轻者术后2天即可自行吸收，无需处理。严重时采取胸膝卧位，让co2向腹腔聚集，减少co2对肋及膈神经的刺激，减轻腹痛。护理评价患者情绪稳定，配合检查、治疗患者能够说出疾病的相关知识患者术后第一天，疼痛能忍患者术后第一天恢复肛？排气，无腹胀患者生命体征正常