桐庐县基本医疗保障办法

-1-中共桐庐县委文件县委〔2008〕37号★中共桐庐县委桐庐县人民政府关于印发《桐庐县基本医疗保障办法》的通知各乡镇党委、人民政府，各街道党工委、办事处，县级机关、企事业各单位:经县委、县政府同意，现将《桐庐县基本医疗保障办法》印发给你们，请遵照实施。中共桐庐县委桐庐县人民政府2008年7月2日主题词：医疗保障办法通知抄送：县人大，县政协，县四套班子领导，法检两长（共印150份）桐庐县基本医疗保障办法-2-为建立和完善我县基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省、市有关规定，以及杭州市委、市政府《杭州市基本医疗保障办法》（市委〔2008〕42号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。一、目标要求（一）基本医疗保障制度由政府负责组织实施，并遵循以下原则：1、城乡统筹、全民覆盖。对本县所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。2、制度分类、一视同仁。同一群体城乡居民制度统一，并逐步提高保障待遇。3、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。4、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保障模式，医疗保障待遇不重复享受。（二）基本医疗保障制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保障和城乡困难人员医疗救助等制度。（三）县劳动保障部门主管全县的基本医疗保障工作。县社会保险经办机构负责日常管理工作。县人事、财政、卫生、民政、地税、物价、药监、审计等部-3-门应当按照各自职责，配合做好基本医疗保障工作。（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，以加强对医疗保障管理、服务、运行的监督。（五）县人民政府可根据经济发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高支付限额及政府补贴等适时调整，报杭州市人民政府核准后实施。二、职工基本医疗保险（六）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象：1、各类用人单位及其在职职工；2、按规定参加职工基本养老保险，尚未按月领取基本养老金的个体工商户、灵活就业人员；3、按月领取基本养老金（退休费）并按规定参加职工医保的人员。（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的3个月内，到县社会保险经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳医疗保险费的次月起，享受职工医保待遇。（八）职工医保根据单位和个人缴费比例不同，分为统账结合类医保和单建统筹类医保。统账结合类医保，由县社会保险经办机构为参保人统一建立-4-医保个人账户；单建统筹类医保，参保人不建医保个人账户。（九）同一参保单位的在职职工在申报职工医保参保时，原则上应选择同一参保类别。（十）参保单位如需调整参保类别，应在每年的11月底前提出申请，在12月进行调整。（十一）职工医保医疗保险费(以下简称医疗保险费)按以下规定缴纳：1、参保单位缴费标准：（1）各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的一定比例缴纳医疗保险费。统账结合类医保缴费比例为8%；单建统筹类医保缴费比例为6%。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称月省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数；低于60%的，按60%计入。（2）国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按职工基本养老保险单位缴费基数之和的8%缴纳医疗保险费；编制外职工，由单位按职工基本养老保险个人缴费基数之和的一定比例缴纳医疗保险费，其中统账结合类医保缴费比例为8%，单建统筹类医保缴费比例为6%。（3）参保单位缴费中，缴费基数总额的0.5%用于重大疾病医-5-疗补助，其余部分用于建立统筹基金和个人账户。2、参保单位在职职工个人缴费标准：（1）统账结合类医保参保单位的在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳医疗保险费。本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定；超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的医疗保险费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。（2）单建统筹类医保参保单位的在职职工个人不缴费。（3）六级及以上残疾军人个人不缴费。3、参加统账结合类医保的个体工商户、灵活就业人员由个人按基本养老保险缴费基数的10%缴纳，缴费基数总额的0.5%用于重大疾病医疗补助，其余部分用于建立统筹基金和个人账户。4、参加单建统筹类医保的个体工商户、灵活就业人员由个人按基本养老保险缴费基数的5%缴纳，缴费基数总额的0.5%用于重大疾病医疗补助，其余部分用于建立统筹基金。持有《桐庐县就业援助证》(以下简称《援助证》)的参保人员，自到县社会保险经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%为基数缴纳；持有有效期内《桐庐县特困职工救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的参保人员，自到县社会保险经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的医疗保险费由县-6-财政全额补贴。（十二）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员免缴。（十三）县财政按本年度参保人员缴费基数总额的0.5%安排经费，用于补充统筹基金和重大疾病医疗补助基金。（十四）个人账户按以下规定建立和管理：1、参保单位在职职工个人账户资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄，按上年度省平工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.5%；35周岁以上至45周岁（含）的1.1%；45周岁以上的2.3%。2、参加统账结合类医保的个体工商户、灵活就业人员按缴费基数的4%建立个人账户。3、退休人员的个人账户当年资金按下列标准划入：70周岁以下者按上年度省平工资的3.7%划入；70周岁（含）以上者按上年度省平工资的4%划入。4、个人账户当年资金年初一次性预划入，当年产生的差额部分在年底前调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年账户资金。（十五）个人账户的本金和利息归个人所有，可随医疗保险关系一并转移和依法继承。历年账户余额按银行同期一年期利率-7-结息，当年账户余额按银行同期活期利率结息。（十六）参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用（以下简称医保费）按以下规定办理：1、医疗保险统筹基金起付标准为：一个结算年度内，个人累计医保费总额在职人员2000元（不含）以上部分,退休人员1500元（不含）以上部分。2、一个结算年度内，每一参保人员发生的医保费最高支付限额为5万元。3、统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下部分的医保费，由统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为:（1）起付标准以上至20000元部分，在职人员自负17%，退休人员自负15%；（2）20000元以上至50000元部分，在职人员自负11%，退休人员自负10%；（十七）最高支付限额以上部分医保费，由重大疾病医疗补助基金和个人共同承担，其中个人承担的比例为10%。（十八）参保人员在未按月领取基本养老金前，应当连续缴纳医疗保险费。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后续保的，应连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。（十九）因参保人员个人原因中断缴费的，可按规定补缴中-8-断期间医疗保险费，已补年份不计算中断年限。参保人在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。因参保单位原因导致参保人员中断缴费或未按规定缴纳医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，已补年份不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费用由参保单位承担。（二十）企业职工大病基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度以及基本医疗保障制度建立后，非行业统筹企业单位应参保年限自1999年1月1日起开始计算，机关事业及行业统筹单位应参保年限自2003年1月1日起开始计算；参加城乡居民医疗保障的年限不视作中断，也不计算职工医保缴费年限。（二十一）在职缴费期间有中断缴费的退休人员，退休后累计缴纳医疗保险费年限（含视同缴费年限）不足30年的，每中断缴费1年（不足1年按1年计算），统筹基金和重大疾病补助基金承担比例降低1个百分点，承担比例最多降低10个百分点；累计缴费满30年及以上的，统筹基金和重大疾病补助基金承担比例不再降低。（二十二）职工医保缴费年限包括：1、基本养老保险视作缴费年限；2、职工医保制度（含企业职工大病基本医疗保险，下同）实施前的基本养老保险实际缴费年限（不含补缴年限）；-9-3、职工医保实际的缴费年限。以上年限不重复计算。（二十三）缴费比例高的职工医保可以视作缴费比例低的职工医保实际缴费年限；缴费比例低的职工医保经补差后可以视作缴费比例高的职工医保实际缴费年限。补差费率按办理补差手续时单位缴费比例差确定，补差基数为上年月省平工资。（二十四）除机关事业单位参保人员及参照事业单位缴纳基本养老保险费的灵活就业人员外，其他参保单位及个体工商户、灵活就业人员基本养老保险视作缴费年限和职工医保制度实施前的基本养老保险实际缴费年限、企业职工大病基本医疗保险实际缴费年限全部视作单建统筹类医保实际缴费年限。（二十五）参保人员退休时，缴费年限不足20年的，应在办理领取养老金手续后的3个月内，一次性补缴满20年，并自补缴的次月起继续享受职工医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续当月起的6个月后，方可享受职工医保待遇。（二十六）医疗保险费的补缴费率按办理补缴手续时的单位缴费比例标准确定，补缴基数为上年度全省在岗职工平均工资。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》人员，其补缴基数为上年度全省在岗职工平均工资的60%。在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中-10-持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员免缴。（二十七）符合《桐庐县社险办直发养老金人员医疗费管理办法》（桐劳险〔2000〕12号）文件规定享受医疗保险待遇的人员，自本方法实施后，享受统账结合类医保待遇。三、城乡居民基本医疗保障（二十八）城乡居民基本医疗保障（以下简称居民医保）按参保对象户籍性质分为新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民医疗保险。（二十九）新农合参合范围和对象：户籍在本县的农业人口和界定为在农村的非农业人口。（三十）城镇居民医疗保险参保范围和对象：本县户籍，未参加职工医保和新农合人员；非本县户籍、符合计划生育政策、在桐就读、且其父母一方已参加本县职工医保的中小学生和其父母一方参加本县职工医保并已连续累计缴费满2年（期限计算到缴费所属结算年度上一年12月底）的学龄前儿童。（三十一）符合居民医保参保条件的人员，应当在每年12月10日前，到户籍所在地乡镇、街道（外来务工人员子女到其父母工作单位所在地乡镇、街道）办理参保手续，享受下一年度的医疗保险待遇；符合居民医保参保条件的新生儿应在出生后3个月内到县社-11-会保险经办机构办理参保缴费手续，从出生之日起享受该所属结算年度的医疗保险待遇；其他新符合居民医保参保条件人员(含退出职工医保人员)应在纳入参保范围3个月内到县社会保险经办机构办理参保缴费手续，从缴费的次月起享受该所属结算年度剩余月份的医保待遇。（三十二）有条件的村（社区）集体经济组织可对新农合参合人员给予资金扶持；城镇居民医疗保险参保人员个人缴纳的医疗保险费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。（三十三）同一结算年度内居民医保个人缴费标准不变。保险期内中途参加职工医保的，居民医保筹资额不冲抵职工医疗保险费。（三十四）居民医保参保人员未在规定时间内办理参合（保）缴费手续的，自办理参合（保）手续之月起6个月后享受缴费所属结算年度的医保待遇。（三十五）居民医保统筹基金由参合（保）人员个人缴纳、政府补助、集体扶助等组成，同时建立年均增长25%以上的动态筹资机制，到201