92胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断宝鸡市中心医院急诊科王瑜清主要内容（一）胸痛概述（二）高危胸痛的概论（三）胸痛的鉴别诊断要点胸痛系常见症状病因复杂确诊不易危险性差异大急性胸痛有可能预示严重的不良预后心源性胸痛往往有很强的时间依赖性胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例↓↓↓↓30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacChestpain目前胸痛诊治中存在的主要问题⑴高危急性胸痛患者就医等时太长；⑵低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高；⑶各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；⑷胸痛规范诊治的平台太少；↓安全、有效、经济的治疗方式势在必行正确鉴别和评估胸痛十分重要清晰的临床思维熟练的疾病分类迅速地进行鉴别剔出高危筛出低危迅速救治急性胸痛鉴别诊断思路依病因分为：心源性胸痛非心源性胸痛.依危险程度分为：高危的胸痛低危的胸痛高危胸痛ACS主动脉夹层PE张力性气胸等GRACE研究14国家、95家医院入选“ACS”患者11540例STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%OtherCardiac4%Non-Cardiac3%低危胸痛部分心胸疾病胸壁疾病膈下疾病精神因素胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气鉴别诊断原则一是要快速排除最危急的疾病二是对不能确诊者应常规留观鉴别流程(1)判断病情,稳定生命体征(2)获取病史和体征;(3)针对性的辅助检查;(4)明确病因的立即针对性的治疗;(5)对不能明确病因的,留院观察。.据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌肉源性疼痛占36%,胃肠源性疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,但是在60岁以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%.因此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要.也是评估患者胸痛危险分层的重要依据.ACS:占冠心病的30---40%美国250万/年住院150万为UA,100万为MI我国卫生部公布的1988---1996年资料：9年内城市冠心病上升53.4%，以年平均5.9%的速度递增；农村9年内增加40.4%，以年平均4.5%的速度递增急性冠脉综合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心电图坏死标志物STEMISTEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬高，但CK-MB升高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，但不超过正常值高限的2倍，cTnT或cTnI阴性。剧烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做个心电图再查酶谱和超声主动脉夹层：多见于中老年，男性，男女比2—5:1。¾以上发病超过40岁,近端夹层发病高峰年龄50—55岁，远端夹层发病高峰年龄60—70岁。在夹层患者中，62—78%的患者有高血压。青年人中罕见此病。主动脉夹层：多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最初的24小时内病死率为35%，48小时内病死率为50%。出院后5年生存率为75—82%，病变部位、治疗方法对生存率的影响无显著性差异。24h内有33%的患者死亡48h有50%的患者死亡1周内有80%死亡95%的患者1个月内死亡。未及时治疗的StanfordA型患者3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法最好转院少麻烦PE欧美：年发病率0.5‰,；DVT年发病率1‰.美国：VTE年新发20万人，其中1/3为PTE.PTE已成为美国第三大死亡原因。法国：10万/年发病英国：6.5万/年发病我国：诊断例数逐年增加，估计为60万/年患病危重的PTE患者有41%会发生CA,其中64%--95%最终死亡。其临床表现复杂多样，诊治困难。欧美国家对PTE的漏诊误诊率达70%。急性PTE中约11%死于发病后1h内，即使得到正确及时治疗，仍可有8%的患者死亡，而未经治疗者病死率可达25—30%。PE的诊断策略通过临床表现识别可疑的PTE患者难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、突发的晕厥等对存在单侧或双侧不对称性下肢肿胀，应特别注意肺栓塞，很凶险胸痛多半在右边典型表现有三联常伴气促和紫绀张力性气胸张力气胸不多见确诊需靠X线两侧呼吸不对称救命排气是关键鉴别诊断要点病史体检辅助检查病史胸痛的特征主要通过五方面来描述：即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发和缓解因素、伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索,需要重点询问。相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。1、疼痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛---常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等;以心前区为主要疼痛部位的胸痛---则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等;胸部侧面的疼痛---则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方的胸痛---多为心神经官能症等引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等.1、疼痛部位和放射部位：与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸痛病因的重要线索.放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛---往往是心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包炎.放射到背部的胸痛---可见于主动脉夹层、急性心肌梗死.放射到右肩的右胸痛---常提示可能为肝胆或是膈下的病变.2疼痛性质：相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”，常提示心脏缺血性胸痛.刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞.主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛,具有较强的特征性.针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝.胸壁的疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位.3、疼痛时限：疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值,特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别.只是一瞬间或不超过15秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛持续2至10分钟的胸痛,多为稳定性心绞痛,而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛.持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。这些疾病的疼痛持续时间长,不易在短时间内缓解.4诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛,多由劳力或是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后即可缓解.15min以上不缓解则可能是MI或非心肌缺血性胸痛食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作,含服硝酸甘油后可以部分缓解。急性胸膜炎常与呼吸和胸部运动有关肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重.而功能性胸痛多与情绪低落有关,过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发由此可见,了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因.5、伴随症状：不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状.胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞.胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病.胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病.胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况.伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在.而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能.体格检查要点1、生命体征2、皮肤：湿冷？3、颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？4、胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？5、肺部：望触叩听6、心脏：叩听7、腹部：压痛65岁老年男性患者,在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1h,面色紫绀,端坐呼吸.既往有吸烟,高血压,慢性阻塞性肺气肿,糖尿病史.诊断考虑：“心肌梗死？并心衰?”肺大疱破裂张力性气胸?主动脉夹层？肺动脉栓塞?如何考虑辅助检查？有针对性的辅助检查原则:1、有效、安全、简单2、灵敏度与特异度的统一,3、风险与效益的统一.急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症,有很强的时间依赖性.心电图：对于急性心肌梗死,冠状动脉造影是毫无疑义的“金标准”.心电图：无创,可重复,简便,首选.10min内完成,描记分析18导联心电图如果病史支持心肌缺血诊断,则大约29%的胸痛病人的ST1mV;22%2mV其敏感度=77%,特异性=97%;且具有确定诊断的价值.应当注意:心电图的错误率约为1-10%;并不是ST段抬高就一定意味着心肌缺血，反之,ST段没有改变也不意味着不存在心肌损伤.除了ST变化,还应当注意R波的高度对于持续胸痛的患者,反复心电图检查.动态观察超声检查.（床旁超声）室壁运动障碍观察血管再开通的治疗效果大动脉心包右心系统下肢血管瓣膜置换术后的胸痛剧烈胸痛伴心脏杂音须行超声并不是每一名患者都需要做胸部放射检查.例如急性心肌梗死如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失,胸部放射检查(胸部CT或胸片)则是必须完成的内容.血液化验应有侧重点.应当特别注意敏感性与特异性的选择.例如乳酸脱氢酶(LDH)在WHO新修订的急性心肌梗死诊断指南中,心肌生化标记物的重要性被大大提高.肌钙蛋白T或I是新近应用于临床的心肌标记物.有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大;特异性,敏感性均优于肌酸激酶(CK).但是如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现(无尿,少尿或尿蛋白),应同时查肾功能.（TnT、TnI由肾排出、）辅助检查的知情同意是确定性检查还是排除性检查？例如,胸痛患者来诊后心电图发现有SIQIIITIII,不能除外肺栓塞.下一步应安排何种辅助检查?因为D-二聚体阴性预测值为99%,虽然肺动脉增强CT可以明确证实是否存在肺栓塞,但是权衡安全性、效率和费用等因素,这时应首先选用血清D-二聚体检测.如果拟行的检查是确定性检查,例如主动脉夹层，CT、增强CT扫描前,需做好充分的准备：控制好血压、心率,向家属谈话、签字,准备好复苏的药物.如果患者一般状况不能耐受手术,或者家属没有手术意愿,那么就要重新评估是否应当冒风险做增强CT.这时候,就要注意风险与效益的统一.对不能明确病因的,留院观察,一般建议6-8小时左右.对症治疗,复查至少1次心电图与心肌标记物.考虑血管造影或增强CT扫描.对于诊断不清的患者,应随时观察其生命体征的变化,发现突发的病情恶化征兆.即使症状缓解,在患者回家前也要嘱咐“不适随诊”。有重点的提示可能出现的病情变化.例如肺炎患者出现高热,心绞痛患者出现再次胸痛等等.危险程度？1、危重指征：面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难、生命体征异常等，不论病因如何均属危急状态。2、起病急聚：起病后症状迅速达高峰的胸痛，往往提示胸腔脏器破裂。3、伴血流动力学异常：提示致命性胸痛如心脏压塞、张力性气胸、AMI、PE、主动脉夹层、大量心包积液等。4、伴呼吸困难：见于气胸、纵隔气肿、PE、AMI、肺炎等。5、胸痛伴腰背痛：见于腹腔脏器疾病或主动脉夹层。危险程度？6、胸痛伴吸气时疼痛加重：应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗塞、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等，另外，急性心包炎也有类