安徽省护理文书书写规范释义(最新版)

新规范书写指导原则•摒弃“无用功”•表格式护理文书•医护记录互补、统一•留有一定余地•专科护理记录单护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人一、新护理文书书写规范背景二、护理文书的重要性及法律意义三、护理文书的概念四、护理文书书写的基本原则五、护理文书书写的基本要求六、体温单填画要求七、医嘱单记录要求八、病危（病重）患者护理记录要求九、手术清点记录要求十一、护理文书书写中存在的问题十二、规范护理文书的对策内容结构十、住院患者护理记录新护理文书书写规范背景卫医政发［2010]7号文件《关于加强临床护理工作的通知》（四）简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。新护理文书书写规范背景卫医政发［2010]7号文件《关于加强临床护理工作的通知》“14.”取消不必要的护理文书,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。新护理文书书写规范背景卫医政发［2010]7号文件《关于加强临床护理工作的通知》3、卫医政发［2010]39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知：合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录。4、卫医政发［2010]11号文件卫生部关于《病例书写基本规范》的通知。护理文书的重要性及法律意义1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书的重要性及法律意义5、护理文书是临床护理、数学、科研的第一首资料；6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）。护理文书的概念护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、ICU及各类专科护理记录单等。属于可以复制或复印的病历资料，杜绝任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书的资料。护理文书书写的基本原则1、符合卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》的要求；2、符合《安徽省分级护理质量标准与实施要求》的规定：护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；护理文书书写的基本原则7、护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；8、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；9、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；10、健全临床护理文书书写和管理制度；11、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进；安徽省护理文书书写要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。安徽省护理文书书写要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。体温单填画要求1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。体温单填画要求2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用红墨水笔)。体温单填画要求3.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。体温单填画要求4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am，3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。体温单填画要求5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制：①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)临时外出回病房后一定要补测体温单填画要求6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用＊表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示；导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子,小便失禁用※表示体温单填画要求8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），若入院评估有过敏史，将药物的名称填在入院当天的过敏史栏内，并于每次更换体温单时续写。医嘱单记录要求1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。医嘱单记录要求3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。住院患者护理记录单书写内容及要求住院患者护理评估单由责任护士或值班护士书写记录，评估记录单应在接诊护士本班内完成，书写护理措施应具有针对性和专科特色，体现辩证施护措施、中医护理措施。住院患者压疮高危因素评估单1、患者入院后由责任护士评估患者院内易发生压疮的分值，病情变化随时评估2、分值≧12分，属于压疮高危患者，积极采取预防措施，分值≧15分，上报护理部3、分值≧12分，建立动态评估，每周一次4、院外带入压疮患者应在《住院患者入院护理评估记录单》皮肤栏内记录压疮的部位、范围及程度住院患者跌倒/坠床高危因素评估单1、患者入院后由责任护士评估患者分值，病情变化随时评估2、评估分值≧15分，属于跌倒/坠床高危患者，需在床头悬挂警示标识，并积极采取预防措施，评估分值≧20分，需要上报护理部。3、评估分值≧15分，建立动态评估，每周一次。病危（病重）患者护理记录要求2、病危患者要每日统计出入量3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。4、入量包括每日饮食、食物中的含水量、TEN、输入液量、输血量等。口服入夜量应使用可计量的容器测量5、出量包括大小便量，呕吐物、咯血量，痰量，胃肠减压，腹腔抽出液及各种引流量。6、危重患者病情稳定医嘱停病危（重），可改用一般护理记录单，页码接上续编，在护理记录单结束时注明“下接xx护理记录单”字样。7、危重患者每班至少记录1次，特级护理患者没小时至少记录一次。护理文书书写中存在的问题1、缺乏连续性、完整性；2、护理记录内容少，削弱其可靠性；3、记录缺乏个性化；4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性；5、记录不及时，降低护理记录的准确性。规范护理文书的对策1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识；2、加强护理人员专业知识的培训；3、认真学习护理文书书写标准，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录；4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量。1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已