心房颤动患者复律抗凝策略

房颤患者复律抗凝策略内蒙古自治区人民医院刘喜目录123房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性指南推荐的房颤患者复律抗凝策略房颤患者复律前后的抗凝治疗选择房颤发病率呈增长趋势，危害严重房颤发病率(/100000.年)2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年，分别增加2倍和1.9倍•系统回顾1980-2010年的房颤人口调查研究，评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率、发病率及死亡率•2010年全球房颤患者达3.35亿1.ChughSS，etal.Circulation.2014Feb25;129(8):837-47.复律是房颤管理的有效手段•节律控制适用时，复律是房颤患者管理的有效手段•复律最常用于症状性或新诊断房颤患者1.KimSS，etal.CardiolClin.2009Feb;27(1):95-107.房颤患者的复律分类复律的分类药物复律•指使用抗心律失常药物以恢复心脏的正常节律；这些药物主要是通过改变心脏的电学特性，抑制异常心脏节律，恢复正常节律电复律•亦成为直流或DC电复律，在胸部和背部皮肤使用特殊电极板或桨，使同步电流(冲击)从胸壁传送到心脏的一种手术,目的是中断心脏的异常电学特性，恢复正常心跳1.JulieB.Shea，WilliamH.Maisel.Circulation.2002;106:e176-e178.•复律是指从一个异常心脏节律恢复正常节律的方法50年前，房颤复律与卒中的关系已确认1.NEnglJMed1963;269:325–31.2.JAMA.1965;194:1181–1184.3.BrHeartJ1967;29:469–89.4.JAmCollCardiol1992;19:851–855.5.JAmCollCardiol2002;40:926–336.Circulation.2004;109:997-1003.自1963年起，大量研究证实未抗凝或抗凝不足的房颤患者复律后卒中风险高恢复窦律后停用抗凝药物卒中发生率高临床试验病例数房颤的特点心律控制措施口服抗凝药心律控制组卒中发生率，%AFFIRM14060持续(69%)和阵发性药物复律，必要时电复律恢复窦律后停用7.1RACE2522持续性，平均持续32天，电转复后复发药物复律恢复窦律后停用7.9STAF3266持续时间＞4周药物复律，电复律恢复窦律后停用3.0PIAF4252持续7天-1年药物复律应用0.8总计51006.51.TheAFFIRMinvestigators.NEnglJMed.2002;347:1825-33.2.VanGelderIC,etal.NEnglJMed.2002;347:1834-40.3.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-96.4.HohnloserS,etal.Lancet.2000;356:1789-94.心衰/糖尿病/高龄显著增加房颤复律术后血栓血栓事件风险•FinCV研究共纳入3143例持续时间48h的房颤患者，行7660次复律治疗；其中2481例复律成功(共5116次复律治疗)的患者围术期未接受口服药物或肝素抗凝治疗，评估复律成功后30天内的血栓并发症发生情况1.K.E.JuhaniAiraksinen,etal.JAmCollCardiol2013;62:1187-92.血栓栓塞事件发生率(%)P0.0001P=0.008P=0.001有效抗凝可降低复律后血栓发生风险血栓发生风险(%)•进行药物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5-7%的血栓栓塞风险；复律前3周抗凝治疗，复律后4周继续抗凝治疗，可使血栓栓塞风险降低至0.67%1.AgarwalSC,etal.IntJCardiol.2006Jun28;110(3):403-4.目录123房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性指南推荐的房颤患者复律抗凝策略房颤患者复律前后的抗凝治疗选择2012ESC房颤管理指南推荐：根据房颤持续时间和卒中风险决定抗凝策略推荐意见推荐等级证据水平对于发病持续≥48小时、或持续时间不明确的心房颤动患者，无论采取何种方式进行复律(电复律、或口服/静脉给药复律)，均推荐在复律前至少3周和复律后4周进行OAC治疗(如使用INR控制在2-3的VKA或达比加群)IB对于具有房颤复发或卒中危险因素的患者，即使电复律后患者能够维持窦性心律，可采取调整剂量的VKA(INR2-3)或NOAC进行终身抗凝治疗IB1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532012心房颤动抗凝治疗中国专家共识：对房颤复律患者抗凝策略推荐与ESC指南一致1.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识房颤持续时间48小时房颤持续时间≥48小时或不明确•复律时：进行抗凝治疗•复律后卒中高危患者复律后起始口服抗凝并维持终生无高危因素患者，无需长期抗凝治疗•复律前：抗凝治疗3周•复律后继续抗凝治疗至少4周若伴卒中高危因素，口服抗凝治疗维持终生2014AHA/ACC/HRS指南推荐：华法林和NOAC推荐用于房颤复律的抗凝治疗推荐意见推荐级别证据水平房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明，在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝IB房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且需要直接心脏复律，尽快进行抗凝并持续至少4周IC房颤或心房扑动48h且具有高卒中风险，推荐在心脏复律前或复律后立刻静脉静脉注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，并进行长期抗凝IC房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且在前3周未抗凝，推荐在心脏复律前进行TEE(食道超声心动图)，然后若确定无左心房血栓则进行复律，若在TEE前已实现抗凝，则在心脏复律后维持抗凝至少4周IIaB房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明，推荐在心脏复律前至少3周和心脏复律后4周使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班进行抗凝IIaC房颤或心房扑动48h且血栓风险低，可考虑静脉注射肝素、LMWH、NOAC或不进行抗血栓治疗IIbC1.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.目录123房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性指南推荐的房颤患者复律抗凝策略房颤患者复律前后的抗凝治疗选择目前常用的抗凝方法/药物抗凝方法/药物华法林新型口服抗凝药物•利伐沙班•达比加群•阿哌沙班等肝素1.CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.华法林用于房颤患者复律后抗凝治疗可显著减少栓塞事件发生•一项研究纳入AF持续时间＞48h的患者425例，恢复窦性心律后随机接受阿司匹林(第1组)，或华法林(第2组)或室律控制治疗(第3组)，经过3年随访，观察血栓事件发生率和全因死亡1.OkcunBetal.JIntMedRes.2009Mar-Apr;37(2):464-71.无血栓事件发生(%)房颤患者复律前短期使用利伐沙班或达比加群有效安全预防栓塞事件发生•一项前瞻性队列研究选择2012年7月-2013年9月行DCCV(直接复律)的房颤患者，入选标准包括成功行DCCV且术前21-60天服用任意NOAC的患者53例，其中30例服用达比加群150mgbid，23例服用利伐沙班20mg/d，平均治疗38天，至少随访60天，观察栓塞事件(卒中，TIA，全身性栓塞和死亡)的发生率1.YadlapatiA,etal.AmJCardiol2014;113:1362-1363.CHADS2评分分布(%)结果：•栓塞事件发生率为0•随访60天后，大出血或死亡发生率为0平均CHADS2=1.2CHADS2评分了解接受华法林或利伐沙班治疗的房颤患者行心脏复律或导管消融的预后结果比较ROCKETAF研究事后分析患者中电复律(ECV)、药物复律(PCV)或房颤消融的比例和结果目的方法次要疗效终点包括心血管(CV)死亡，全因死亡，卒中或全身性栓塞,或CV死亡，卒中或全身性栓塞或全因死亡。主要安全性终点大出血或临床相关非大出血事件主要疗效终点卒中(包括缺血性、出血性)或全身性栓塞的复合终点ROCKETAF事后分析:复律亚组分析设计1.PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险利伐沙班与华法林相当ROCKETAF研究中143例患者接受ECV，142例患者接受PCV，79例接受导管消融；随机分为接受华法林或利伐沙班，比较两组栓塞性事件和大出血事件发生率ECV,PCV,或导管消融当日，80%的患者接受随机化治疗(利伐沙班或华法林)ECV=电复律;PCV=药物复律.数值为每100人-年的事件(全部事件).1.PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.13.0414.0518.7519.350102030复律亚组复律当天抗凝治疗华法林利伐沙班事件/100患者-年大出血及临床相关非大出血事件发生率利伐沙班与华法林相当P=0.4591.PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.RELY研究复律亚组：达比加群与华法林疗效及安全性相当与华法林相比，P=0.71与华法林相比，P=0.40与华法林相比，P=0.06与华法林相比，P=0.991.RangadhamNagarakanti,etal.Circulation.2011;123:131-136.卒中或全身性栓塞大出血ARISTOTLE研究复律亚组，阿哌沙班与华法林疗效及安全性相当FlakerG,etal.JAmCollCardiol.2014Mar25;63(11):1082-7.终点,n(%)华法林(N=412)阿哌沙班(N=331)总体(N=743)卒中或全身性栓塞000心肌梗死1(0.2)1(0.3)2(0.2)大出血1(0.2)1(0.3)2(0.2)死亡2(0.5)2(0.6)4(0.5)复律后30天临床结果2014ESC期间，X-VERT研究正式发表1.是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的前瞻性研究X-VERT研究：利伐沙班与华法林用于房颤复律患者的比较研究1.EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.•X-VERT是一项前瞻性、随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究，纳入来自16个国家141家中心的1584例持续时间48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性X-VERT研究：入排标准•入选标准男性或女性≥18岁血流动力学稳定的非瓣膜性房颤患者，持续时间＞48h或不确定发作时间接受电复律或药物复律首次诊断房颤和间歇性房颤以及持续房颤患者既往未接受口服抗凝药物治疗(华法林或新型口服抗凝药物)•排除标准血流动力学不稳定：二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜患者左心房/左心耳血栓3个月内的严重致残性卒中3-14天内的卒中或3天内的短暂性脑缺血发作(TIA)14天内的急性心肌梗死活动性出血患者，存在抗凝禁忌合并用药：抗血小板药物/抗凝药物合并疾病/情况：妊娠、哺乳，对治疗高度敏感，易导致出血的肝脏疾病，预期寿命＜6个月，计划行可能导致大量出血的有创手术，无法口服用药，酗酒1.EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.X-VERT研究终点•主要疗效终点：–卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点•次要疗效终点：–非全身性栓塞和卒中的复合终点–卒中，TIA和非全身性栓塞、