三阶梯止痛药应用

止疼药的临床应用陈立正疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。32005年第十一届世界疼痛大会报告“WorldstillinPain”镇痛治疗的现状WHO提出“2000年癌痛患者无痛”无论是发达国家还是发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人中的比例达到了20%，而在老年人群中更是高达33.3%。即便是在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%2005年第十一届世界疼痛大会报告“WorldstillinPain”镇痛治疗的现状尽管现代医学已经可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗已经成为WHO最为关心的一个健康话题2004年，WHO发起“全球镇痛日”同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力疼痛：第五生命体征——不容忽视1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征。体温，脉搏，血压，呼吸，疼痛消除疼痛是患者的基本权利2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。6外周神经元背角脊根神经节调制外周伤害感受器传入疼痛损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.2SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-5.疼痛通路7当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。镇痛作用机制1——抑制感觉伤害性刺激人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。镇痛作用机制2——阻断疼痛感觉的传导下行抑制通路可促进释放疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5－羟色胺（5－HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5－HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：及曲马多，抑制NA与5－HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制镇痛作用机制3—加强疼痛下行抑制激动中间神经元释放更多内啡肽疼痛强度的评估视觉模拟法（VAS划线法）划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛强度。1为了方便评估，有些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊经常使用此法来评价疼痛的强度。21.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.卢欣欣.中国实用护理杂志.2006,11(22):57-58.评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0-1为不痛，1-4为轻度痛，4-7为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛评估疼痛程度的分级法(3)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位孙燕，罗爱伦，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量规范化疼痛处理的目标(GoodPainManagement)世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗的原则第一阶梯第二阶梯第三阶梯：疼痛治疗基础用药非甾体抗炎药±辅助药：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚等弱阿片±非甾体抗炎药±辅助药：可待因、强痛定、曲马多等强阿片±非甾体抗炎药±辅助药：吗啡孙燕，顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则[M]．北京：北京医科大学出版社，1999，5．WHO疼痛治疗三阶梯WHO三阶梯止痛原则来历1980年1982年1986年1990年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧按阶梯治疗原则(1)第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因和曲马多按阶梯治疗原则(2)第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯→二阶梯→三阶梯25阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮深度镇静或浅麻醉对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.WHO三阶梯的更新口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法过去(错误的)基本上是放弃的态度无何工作可作即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解第一阶梯止疼药—非载体类止疼药32NSAID分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆)NSAID33NSAIDs类药物抗炎镇痛临床应用广泛11.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.1镇痛、退热但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用抗炎+镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚麻醉性镇痛剂强阿片类弱阿片类34非甾体药治疗OA/RA镇痛疗效比较施文等.中华流行病学杂志.2003,24:1044-1048.荟萃分析共综合了国内1990-2001年关于NSAID疗效和不良反应的随机对照研究文献19篇，有9项研究入选患者为类风湿关节炎，4项2种疾病同时入选，另外3项还入选了其他疼痛的患者，统计有效率入选病例1,732例。结果显示，布洛芬有效率达77.2%，具有突出的OA/RA镇痛疗效。前列腺素生成过程在炎症刺激因子和炎症介质的作用下,激活磷脂酶A2，磷脂酶A2水解膜磷脂释放出花生四烯酸。环加氧酶（COX）将花生四烯酸转化为不稳定的前列腺素G2和H2。然后，在组织特异性异构酶的参与下产生稳定的PGD2,PGE2,PGF2、前环腺素（PGI2）和血栓素A2(TxA2)。前列腺素是一类具有生物活性的脂质，通过细胞膜上的特异性受体调节细胞反应。36磷脂酶A2水解细胞质膜磷脂花生四烯酸O2前列腺素G2前列腺素H2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDs组织特异性异构酶参与下生成花生四烯酸代谢炎症介质激活环加氧酶NSAIDs是双刃剑有效减轻肌肉和骨骼的症状：疼痛僵硬肿胀存在的风险：心血管风险胃肠道风险其他风险肝毒性肾脏不良事件••••Arthritis&Rheumatism2008;pp1058-1073美国因NSAIDs诱发胃肠道损伤而死亡人数每年达16,500024681012141618宫颈癌哮喘恶性黑色素瘤NSAID相关胃肠道并发症白血病糖尿病AIDS死亡人数45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000ARAMIS资料库最新统计显示，因NSAID诱发胃肠道而死亡的病人数目超过因子宫颈肿瘤、哮喘和恶性黑色素瘤之死的病人死亡率/10万SinghG.andRameyD.J.Rheum.1998,25(suppl);8-16非选择性NSAIDs消化道损害特点：1早2高3危害31.SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.2.图片由北京协和医院消化科医生郭树彬提供.3.Gastroenterology.2005May;128(5):1172-82上消化道损害，短期服用即可发生下消化道损害，不但发生早，而且更具有普遍性40NSAIDs消化道损害特点：1早2高3危害1.