上消化道出血中西医护理

上消化道出血中西医护理四病区王亚瑜一定义二病因五治疗与护理上消化道出血的中西医护理四辅助检查三临床表现六中医辨证施护七健康指导上消化道出血中消化道出血下消化道出血一、定义上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％二、病因◆食管胃底静脉曲张破裂（常见)◆消化性溃疡（常见）◆急性糜烂出血性胃炎（常见)◆胃癌(常见）◆胆道出血◆胰腺疾病◆全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤◆1．食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管损伤等。◆以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见。二、病因◆2．胃及十二指肠疾病:最常见为消化性溃疡其次急性糜烂出血性胃炎、胃癌。二、病因◆3．肝胆疾病：◆肝硬化门脉高压、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌◆4.胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。二、病因三、临床表现1.呕血、黑粪、便血2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其它原因引起的黑便相鉴别1）量大速度快：鲜红色或暗红色。2）胃内停留时间长：咖啡色（1）呕血（2）黑便1）量大、肠内停留时间短：暗红色稀便2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑便三、临床表现三、临床表现1.呕血、黑便、便血2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现。2、程度随出血量多少而异。3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态。4、老年人死亡率高。临床表现轻度出血10～20％中度出血20～29％重度出血30％症状头晕、无力等症状冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快、烦躁、口渴神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、明显口渴，淡漠。血压—100mmHg80mmHg脉搏—90～120次/min120次/min尿量开始减少减少，20ml/h20ml/h2．失血性周围循环竭——出血量估计三、临床表现三、临床表现1.呕血、黑便2.失血性循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。三、临床表现1.呕血、黑便2.失血性循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常.四、辅助检查◆1.实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观察有无出血。◆2.胃镜检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血24-48小时内进行急诊检查。◆3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天后进行为宜。五、治疗与护理一、一般治疗护理：出血活动期、出血停止后（饮食、活动、情绪）二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅。2、监测血压、脉搏。3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能。一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血1、呕血与黑便情况。2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量。4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护。五、治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量五、治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血一、一般止血药1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物五、治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑五、治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血三、降门脉压药1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素---善宁(奥曲肽)五、治疗与护理气囊压迫止血优点:止血彻底缺点:痛苦并发症多五、治疗与护理钛夹圈套器内镜下止血出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止胃热壅盛气虚血溢上消化道出血六、中医辨证施护肝火犯胃（一）胃热壅盛主证脘腹胀闷，甚则作闷，吐血色红或紫黯，常夹食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红苔黄腻，脉滑数。六、中医辨证施护（一）胃热壅盛饮食调护：大量吐血者应禁食，出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮食，可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。六、中医辨证施护中药内治：清胃泻火、化瘀止血方选：泻心汤合十灰散加减。常用药有大黄、黄连、牡丹皮、茜草、侧柏叶等。胃痛灼热者可予白芍粉、黄连粉各1.5g，温开水调服。28六、中医辨证施护大黄黄连牡丹皮茜草（二）肝火犯胃型主证吐血鲜红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，舌质红绛，脉弦数。六、中医辨证施护（二）肝火犯胃型饮食调护：大量吐血者应禁食，出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮食，可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。六、中医辨证施护中药内治：治以泻肝清胃，凉血止血为法方选:龙胆泻肝汤加减。31六、中医辨证施护龙胆草生地黄（三）气虚血溢型主证吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，大便色黑，舌质淡，脉细弱。六、中医辨证施护（三）气虚血溢型饮食调护：大量吐血者应禁食。出血停止后饮食宜选富有营养和易于消化的流质或半流质饮食，可常食藕、红枣、桂圆、山药、莲子等，饮食不宜过凉，以防伤脾。忌烟酒六、中医辨证施护中药内治：治以健脾、益气摄血为法方选:归脾汤加减常用药：黄芪、党参、白术、当归、炮姜、炙甘草等。34六、中医辨证施护六、中医辨证施护健脾益气，改善胃部不适特色中医护理（一）穴位按摩六、中医辨证施护促使腠理疏松、经脉调和特色中医护理（二）穴位贴敷取穴中脘、神阙、足三里等六、中医辨证施护特色中医护理（三）耳穴埋豆取穴肾上腺、前列腺、垂体前叶、膈、脾;配穴为食管、贲门、胃、十二指肠、神门、枕、肾等肾上腺前列腺神门十二指肠脾区食管贲门胃膈肾七、健康教育◆1、向患者讲解消化道出血的诱因，治疗原发病，以防复发。◆2、注意精神调摄，避免情志过极，消除紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。◆3、起居有常，劳逸适度、保证睡眠。◆4、适宜进食清淡、易消化、富营养食物。忌食辛辣香燥、油腻炙烤之物，戒烟限酒。◆5、避免外感邪气以耗伤正，随季节变化及时增减衣被。◆6、加强体育锻炼，如气功、太极拳、八段锦等，增强机体抵抗力。◆7、告知复查时间、指征。39七、健康教育THANKS