上消化道出血课件(1) (1)

上消化道出血消化道定义■上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性（食管胃底静脉曲张破裂）和非静脉曲张性（溃疡、胆道出血、急性胃粘膜损伤）。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡、食管静脉曲张占前三位（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。胃底食管静脉曲张破裂出血食管炎（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病（迪厄拉富瓦病）（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核、胃及十二指肠异位胰腺等。胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。MAIT淋巴瘤胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病迪厄拉富瓦病（三）肝及胆道出血罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血（五）全身性疾病血液系统疾病、尿毒症、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝药过量、应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官功能衰竭等。（六）急性传染病流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭血象变化氮质血症发热呕血与黑便一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便1上消化道出血是否呕血取决于1)量：胃内存血大于300ml左右。2)部位：幽门以上部位。非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。2上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。4呕血后4小时即可出现黑便。柏油样便---血红蛋白的铁经肠内硫化物的作用形成硫化铁暗红色甚至鲜红色---出血量大，血液在肠内推进快诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?step1是上消化道出血吗?(上消化道出血的确立)1.呕血（咖啡渣样，鲜红或有血块）和黑粪（柏油样，暗红甚至鲜红色）2.失血性周围循环衰竭3.血和粪便的检查＊排除来自呼吸道出血＊排除口、鼻、咽喉部出血＊排除饮食引起的黑便。判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血方式便血特点上消化道出血多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃呕血伴柏油样便柏油样便,稠或成形,无血块下消化道出血多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便便血,无呕血暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块step2出了多少血？（出血量的估计）•粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml•黑粪50~100ml•呕血250~300ml•出现全身症状400~500ml•周围循环衰竭＞1000ml•贲门撕裂呕血可出血量大，不止300ml。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量500ml------头晕、畏寒、眼黑、脉稍快、舒张压升高800~1000ml-----不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现为轻度失血性休克1500ml-----淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克2000ml±-----意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克大量出血：一般指在短期内失血量超出1000ml或•循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，•常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。step3出血停止了吗？下列情况提示出血未止或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。BUN＞14.28mmol/L血肌酐在133μmol/l以下提示出血可能在1000ml以上step4判断出血的病因及部位1.病史（消化性溃疡的胃痛，门脉高压的肝炎，长期饮酒史，非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素类药物史)2.内镜检查：是定性、定位首选3.影像学:上消化道造影、选择性血管造影，超声、CT及MRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义5.其他:手术探查原则:抗休克,积极补充血容量治疗一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密监测生命体征。二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。三）止血措施静脉曲张性上消化道出血------出血量大,再出血率高,死亡率高药物止血1.垂体后叶素不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死机制：收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环压力用量：0.2U/m持续静脉滴注建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者药物止血2.生长抑素及生长抑素类似物机制：减少内脏血流，减少奇静脉血流优点：起效快，半衰期短用量:施他宁：首剂250μg静脉注射，然后250μg/小时维持静脉滴注。注：该药半衰期短，中断超过5分钟须再次首剂善宁：首剂100μg静脉注射，然后25～50μg/小时维持3.口服去甲肾上腺素(1:5000)或凝血酶用生理盐水或温开水溶解成10-100单位/ml的溶液，口服或局部灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数），甚至云南白药。治疗气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)优点:止血确实缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎治疗优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定非静脉曲张出血药物：1.抑制胃酸分泌：PPI如埃索美拉唑（起效最快的ＰＰＩ），潘妥洛克2.口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。非静脉曲张出血内镜：注射药物、电凝、止血夹介入治疗：通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉手术谢谢