上消化道大出血(急)

吉林大学中日联谊医院急救医学科赵忠岩上消化道大出血（uppergastrointestinalhemorrhage）概述病因临床表现诊断治疗上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病）在短时间内引起失血量超过1000ml或超过循环血容量20%的出血。临床表现为呕血、黑粪、血便等，常伴有周围循环衰竭的表现，是临床常见急症，可危及生命。概述概述病因临床表现诊断治疗病因一、上消化道疾病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病病因临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。概述病因临床表现诊断治疗临床表现一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症出血量的多少在胃内停留时间的长短出血的部位颜色呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。临床表现一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症临床表现一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3~4小时以上才出现贫血，出血后24~72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4~7天可高达5%~15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升达（10~20）×109/L，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。临床表现一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等到因素有关。临床表现一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天后降至正常。对血尿素氮持续升高超过3～4天或明显升高超过17.9mmol/L(50mg/dl)者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。概述病因临床表现诊断治疗诊断一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断五、预后估计根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：1、排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除进食引起的黑粪。2、判断上消化道还是下消化道出血呕血多提示为上消化道出血，黑粪多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血，但需胃镜检查以明确。诊断一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断五、预后估计出血严重程度的估计和周围循环状态的判断成人每日消化道出血5~10ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50~100ml可出现黑粪；胃内储血量在250~300ml可引起呕血。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断一次性出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状；出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。血压和心率是关键指标。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。诊断一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断五、预后估计出血是否停止的判断①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。诊断一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查一、临床与实验室检查提供的线索二、胃镜检查三、X线钡餐检查四、其他检查１、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。２、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。3、对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。4、过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。但应该注意上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查一、临床与实验室检查提供的线索二、胃镜检查三、选择性动脉造影四、放射性核素检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血24～48小时内进行，称急诊胃镜检查。可大大提高出血病因诊断的准确性。胃镜检查的注意事项：急诊胃镜检查还要根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查一、临床与实验室检查提供的线索二、胃镜检查三、选择性动脉造影四、放射性核素检查根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查一、临床与实验室检查提供的线索二、胃镜检查三、选择性动脉造影四、放射性核素检查概述病因临床表现诊断治疗治疗上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，治疗应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。一、紧急处理与监护（一）、一般急救措施（二）、严密监测患者的生命体征（三）、积极补充血容量（四）、止血措施一般急救措施1、去枕平卧，头偏向一侧2、吸氧3、插胃管4、冰水洗胃5、禁食严密监测患者的生命体征1、血压、心率、呼吸、尿量2、中心静脉压测定3、呕血及黑便4、血常规、离子、肾功积极补充血容量1、输新鲜全血2、右旋糖酐、氯化钠、葡萄糖液3、羟乙基淀粉或其他血浆代用品4、有酸中毒者用5%碳酸氢钠5、老年患者应该注意避免因输液、输血过快、过多而引起的肺水肿及心衰6、必要时可根据中心静脉压调整输入量止血剂的应用1、立止血2、止血芳酸3、安络血内镜下局部止血1、喷洒止血剂：凝血酶、去甲肾上腺素2、注射止血药物：3、内镜下套扎法4、高频电凝止血5、激光止血6、微波止血食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施1、药物止血1）、血管加压素:作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。用法：0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心梗等。措施：同时使用硝酸甘油，减少血管加压素的不良反应，并协同降低门脉压力。硝酸甘油静脉滴注，根据血压调整剂量。或者硝酸甘油0.6毫克，每30分钟1次舌下含服。注意：有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施1、药物止血2）、生长抑素作用机制：尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少。副作用：此类药物止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。用法：14肽天然生长抑素：首剂250μg静脉缓注，后250μg/h持续静点。注意：半衰期极短，滴注过程中不能中断，如中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽生长抑素类似物（奥曲肽）：首剂100μg静脉缓注，后25～50μg/h持续静点。2、气囊压迫止血经鼻腔或口插入三腔两囊管，进入胃腔后抽出胃内积血，然后注入胃囊，以1公斤重物向外牵引，以压迫胃底。若出血未停止，再注入食管囊，压迫食管曲张静脉。气囊压迫过久会导致黏膜缺血、糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，需放气接触压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊并恢复牵引。2、气囊压迫止血气囊压迫止血效果肯定缺点：患者痛苦大，易出现吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等并发症。停用后在出血几率高。由于目前药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。适应于药物不能控制出血时使用，以赢得时间准备其他更有效的治疗措施。3、内镜治疗内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，达到止血和预防再出血。4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应该尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有外科手术治疗。有条件的单位可选择经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗。该法尤适用于准备作肝移植的患者。止血措施一、食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施二、其他病因所致上消化道大出血止血措施其他病因所致上消化道大出血的止血措施1、抑制胃酸分泌的药物血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才能有效发挥，并且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会被迅速消化。因此抑制胃酸分泌、提高胃内pH值具有止血作用。H2受体拮抗剂：西咪替丁200～400mg，每6小时1次雷尼替丁50mg，6小时一次法莫替丁20mg，12小时1次质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg，12小时1次潘托洛克40mg，12小时1次2、内镜治疗内镜如见活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。应根据各单位的设备及医师的经验选择具体的方法，包括：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。3、手术治疗内科积极治疗仍有大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道出血的具体手术指征和手术方式各有不同。4、介入治疗患者严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗