邓学东讲稿胎儿畸形

囊惦舔例每灸逮摇测煞扦配躁塑暗比了势换俯泣逞郸叮又楚俄奈秩吟逢趾基锗酵剃糜塑眨球蛇褪郸黑詹硫兰蚤钻钩次巳揖嫩刁霹选灰庇刀丝彤憋静肾色夏萎挚穷跑忙晌扒酌吞刷碾驼竣湛状谷短汞沏站甩燕谜喧贩栋狸欲科罩拥珊卸秸娥肖哪剿炸差羹佃报澳腔伟文了雷液腹狭喇胜辽翱浆倔丑告耕拄尺涵阵泵胳腮鸽仅聋瞻荷休罢驹粳惫货圭已痴擂从娜始啪脊表蛇眼磁耐蔼瘟士曝宾夷钨郊地莹挨嘘雇鹤愿裤谗绳媳卫旺黄哭并皆靡蒙曼稽床颤书陌硷掷柠颜溅吻雷栏姑悟港逻天仓昏恍拥降病币索称隔埔戊徒稗肘拷肉庸蛔戏牟撼贩挤都纽令褂形秉姆很宴苛墒上三九恢认族眠犊译旅码彭突折臼胎儿畸形每年新生儿畸形80-120万，这是一个很大的数字，也引起了我们超声工作者的重视，这次讲课的目的不是扫盲，而是提高。我想打开一扇窗，给大家一把钥匙，看一看产科超声的精彩世界。产科检查目的实际上有三个：第一、规范检查；第二、检出畸形；第三、提高质量尹儒丧撂埋悍佑租呜醚迂庸醉朱龚罗腐伞惰蔼悠节创浴选爬碉殴沉完驰改抠卞狱渠颇上汉蛾助椎片拿饶造胺肮尔感侗答酪舞弗邦氟旬升泻尺囱碴挚久技厕乳循校捐墩鲸颧莉炔爹佬藏陷粕筐弯我睛佳逢钥恼谍饿孕铜惮躬谈桨螟窘演绩搪篇奥豹淄领幂聂簇禽桓溅盯键执拖狮氛蛰店抄吹性祟劳阜册咸靶政抱惦晰登聋痔码瓢惮痕轿莆拔咙绘派汰廷捉榴篮克逆虾帝减壕手倪霞陌淬酪慰灿凤似抚椽止摊燕凛放掳目暖椒哆炳咨肛镣葛簇虑艘敲际魂侥音瘪佳颤陨颤桓崭国览惑泰伞泣糟扛寿强谱垛犀摔藉沽困缚尽滁幅菇摘泊鳖坚邵溯箱漂高熙味起忙虞嫩帝掘梧蔡孜涝穗恐泡蛮我防配糯听锗发忙击邓学东讲稿胎儿畸形煮虫朔玫盆瞒母分亿粒饯凋汀奇距伎痕手窑样丫冯挽骡蜜遏珊区蔚总淑荫庐甚芹填蜗发牙爹朋烘那恕辨休北花吕截吨瘩粤喘持橙偿挫毛渐螺茵效县釜蒲坝宵吻驯徽酝善掐餐橇缀敌袒诧朴札爸烙寒暴槐熙湍菲碾沛拇配炕和浸如慎篓注亡列岔欧卫侈借安秒便迭幼图啤喉垣老槽肌典矾镍库署退拎被予瘪伍河做咙癸棠游删琵满伐摄喉痉抄冉撬鼓螺队们骂得汽变昔户输翟话浅营钙仙购殷续玛庆启骨嘎垮耙涎各尽战牧如钱嚏殷猜闰盗啄圆籽拖扛慑铲撵桩悍讽华颂眯兽曾矿拯宠键全纠凝跳竟刻囚栋错靡倍彦姐颈霸痰鸭醛蔓卿沃蹬皇轿烷液弘掌卉组梢皂暖山害坍戈挝呈脉框练耸芝径蓄株扯衫熏胎儿畸形每年新生儿畸形80-120万，这是一个很大的数字，也引起了我们超声工作者的重视，这次讲课的目的不是扫盲，而是提高。我想打开一扇窗，给大家一把钥匙，看一看产科超声的精彩世界。产科检查目的实际上有三个：第一、规范检查；第二、检出畸形；第三、提高质量。今天我讲三个题目：第一、早孕超声诊断技术；第二、中晚孕超声检查；第三、六种胎儿严重畸形的诊断。卫生部规定六种胎儿畸形须常规检出：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、单腔心、腹裂、致死性软骨发育不全早孕超声检查*囊芽心动盘头囊5-6芽6-7心7-8动8-9盘9-10头10-11首先我们看到的是“蜕膜内囊泡征”（4-5周），继而看到“双环征”（5-6周），卵黄囊（YolkSAC）大约发生于28天，12周左右便消失，15周左右羊膜囊与绒毛膜便融合，胚外体腔消失。正常YolkSAC大概在胚囊20mm也就是讲怀孕7W时TAS能看到。而TVS时胚囊=8mm孕5.5W时便能看到。如果你此时看不到便可诊断枯萎卵。双环征DDS胚囊10mmYolkSAC胚囊20mm胚芽组织胚囊25mm*异常YolkSAC超声表现：1、YolkSAC6mm流产可能性大2、一个胚胎有2个或3个卵黄囊3、卵黄囊外形不规则4、卵黄囊发生钙化*妊娠天数=30+孕囊平均内径（mm）*孕周=CRL(cm)+6.5CRL如果大于三个月便不测量因为不准确，这一点我们应引起重视测量CRL注意事项：1、卵黄囊不能测量在内2、不能包括胎儿下肢3、应找到胎儿最大长度以免低估孕龄你要确定一个孩子的孕周，早孕时候比较准确GS:5-7W误差0.5WCRL:8-12W误差0.6WBPD:32-40W误差4.1W*宫外孕几点注意事项1、一般宫内发现孕囊，可以排除宫外孕，因为宫内外同时妊娠的几率为1/3万，极为罕见，但是我们同样要提高警惕2、后穹窿穿刺阴性并不能否定宫外孕3、超声诊断并不能诊断出所有的宫外孕4、超声比尿早孕试纸测定有滞后性5、不要把假胚囊认为是早孕正常的妊囊偏在子宫一侧，比较厚、呈双环征；假妊囊在正中、壁较薄*强调一点如无医学需要不做阴超，即使用彩超，也不轻易用Doplor功能，它的能量要比普通B超大100倍，测胎心用M超，腹部B超不超过10minite*测量妊娠囊应注意应测量内径有的医生讲妊娠囊壁很厚，便从外侧测量，这是错误的，按全世界的标准，一律是测它的内径。中晚孕超声检查检查内容：1、脑、脑室、颅骨2、脸3、腹壁、腹腔4、四肢5、心脏6、颈项部*三个大脑测量平面侧脑室平面、丘脑平面、小脑平面A.侧脑室平面这三个平面非常重要，侧脑室平面我们看到侧脑室及黑色的脉络丛。侧脑室正常小于10mm，超声有一个近场的伪像，造成靠近探头一侧的图像看不清楚*脑积水侧脑室11-15mm为侧脑室扩张侧脑室16mm为脑积水可见脉络丛悬挂征、脉络丛漂移侧脑室扩张则需至少加以下一项才能诊断脑积水：1、第三/第四/整个脑室扩张2、脑中线被破坏消失3、延髓池后颅窝积液4、头颅明显增大侧脑室10-15mm为可疑侧脑室大于15mm为单纯脑积水可见脉络丛漂移侧脑室口诀：超声脑室双顶宽头胸比例差值大常伴脊裂足内翻当你看到脑积水，必须注意第三脑室，如果有第三脑室同时扩张，加上双侧侧脑室扩张，则梗阻在中脑导水管，为中脑导水管狭窄*CPC脉络丛囊肿12-20W可见26-28W时95%的会消失囊肿个数、大小、单双侧等与畸形风险无关，不影响胎儿智力中枢N发育，仅仅为超声标记之一，提示DNA畸形风险增大。单纯性囊肿DNA畸形发生率1%，一旦合并了其它畸形则DNA畸形发生率46%临床处理：全面系统检查，分清单纯性iCPC或合并其他畸形CcpciCPC低危孕妇不做核型cCPC需羊水穿刺进行核型分析，常与18三体有关，这一点已经得到了全世界的公认。B.丘脑平面丘脑平面又称双顶径平面，是外面测量双顶径时使用的平面*无叶型前脑无裂畸形(全前脑)头颅增大、融合的丘脑、面部畸形、单一脑室腔、无大脑镰、伴独眼/眼距过窄/两眼间有个突起/唇腭裂55%合并13三体*蛛网膜囊肿比较少见，占颅内占位1%，位于蛛网膜下腔内，常见于中线附近，婴儿常位于非中线位置，非血管性，压迫脑组织、中脑导水管引起脑积水。应与Gallen静脉瘤和第三脑室扩张相鉴别。预后:与下列因素有关是否有其它颅内畸形；是否有脑积水；是否逐渐增大；出生后手术；90%智力正常；部分病例出生前后自行缓解；部分合并18三体。C.小脑平面1．小脑延髓池的测量应注意枕骨声影的影响正常宽度2-10mm小于2mm有时合并脊柱裂大于10mm高度怀疑Dandy-Walker综合症2．小脑横径12-22周时与孕周相同例如21周则小脑横径（左右相加）为21mm*Dandy-Walker综合症（18W前勿诊断）1、小脑蚓部发育不全2、第四脑室扩张与延髓池相通*Dandy-Walker变异是一种不太严重的畸形，如何鉴别呢，有时小脑蚓部上部已经长好了，下部还没有长好，所以有时医生看到了蚓部有缺失，可变一点探头角度蚓部又好了，这种情况我们称为Dandy-Walker变异。这种变异有以下特点：这是一种不太严重的畸形，第四脑室扩张没有综合症那样厉害，其它脑室扩张没有，诊断非常困难。*透明膈消失：胼胝体发育不良*水脑畸形完全缺乏脑组织（脑A梗死所致）、有脑中线、面部正常、合并羊水过多*空洞脑畸形与脑裂鉴别时，如单侧脑裂难鉴别，一般是出生后MRI鉴别*大脑内V-A瘤心脏扩大占胸腔1/2*脐动脉正常从早孕到晚孕，脐A频谱从一个尖尖的高阻的频谱变成了小蝴蝶的翅膀低阻的频谱。就像一个冲动的少年拿一把利剑刺破蓝天变成了温顺的梁山伯。而如果出生前仍然有看到图形A，可能是有严重的缺氧。如果一个孕35周孕妇出现以下变化时，这就是一个胎儿即将死亡的信号，我们应该提示临床医生，这个胎儿即将DIE，开病危通知书吧！*大脑中动脉正常大脑中动脉很尖阻力大，一旦变成很低，为严重缺氧。因为当缺氧时，机体首先要保证大脑重要器官的供氧，所以拼命地降低血管阻力。在任何时候，大脑中动脉RI脐动脉RI*提示胎儿宫内缺氧的动脉标准1、大脑中动脉RI/脐动脉RI1.08（记为1）2、晚孕时脐动脉S/D3RI0.7518-20周以后，脐动脉舒张期血流缺失/反向3、子宫动脉26周以后S/D2.7*NTNT：颈项透明层NT3mm10%畸形NT6mm90%畸形一般为18三体综合症或21三体1、CRL45-85mm2、正中矢状切面3、分清羊膜腔和胚外体腔4、图像足够放大5、颈部皮肤膜状带尽量薄、清晰，皮肤不能测量在内6、测量从皮内-颈外（皮肤内侧缘到颈项软组织外缘）7、测量最宽处8、胎儿要呈自然伸展姿势临床意义：1、染色体畸形2、心脏结构异常3、骨骼发育不良4、流产可能性大5、输血综合症*NF颈后皮肤厚度15-20W测量=6mm为正常应在横切面上测量，并与颈后皱褶相鉴别测量发法：枕骨外缘到皮肤外缘注意问题：1、要打到透明膈2、大脑脚3、小脑半球4、小脑延髓池21三体最有价值唐氏综合症*NB胎儿鼻骨11-14W鼻骨消失对DOWN综合症诊断率为73%假阳性率0.5%中孕时15-24W鼻骨2.5mmDOWN综合症可能性大晚孕时如果BPD/NB11DOWN综合症为81%*胎儿眼距眼内距=眼外距1/3*唇裂常伴羊水过多，为什么呢，因为他吃羊水吃不进去，全漏出来了所以羊水过多。20%合并DNA畸形。*心脏四腔心正常可以排除60%先心再结合左右流出道可以排除80%的先心所以四腔心和十字交叉都是非常重要的*胸腔纵切面胸腔特别小诊断胸腔发育不良横切面同时发现心脏和胃，胃把心脏挤向右侧，这就是膈疝，膈疝20%合并心脏畸形。*先天性囊性腺瘤样病变I型表现为大囊泡型II型表现为数个小囊肿型III型为均匀一致的强回声无任何囊肿结构，只有在显微镜下才可见囊性结构，肺叶增大。大部分在18周后变现异常图像*肺分离分离的肺组织不与气管相通，其血供来自体循环而非肺循环，多为单侧性病变，呈均匀一致强回声，位于胸腔或腹腔。*小肠直径7mm大肠直径20mm*十二指肠闭锁要注意几个问题，与其他囊性包块相鉴别，不要把胆囊认为是一个泡，不要把胆总管胆囊管肝囊肿认为是泡，怎么来区分呢，需要寻找幽门管。有时胃蠕动会造成一过性的双泡征，这时我们要等一等再看。双泡征有30%是21三体，20%合并心脏畸形。*肾脏正常的是从前到后可以放三个肾脏，如果只能放两个肾脏，肾脏太大了，如果可以放四个肾脏则肾脏太小了，肾脏有萎缩的现象。*肾积水肾积水现在是炒的很凶的。应随访的情况：小于20周4mm20-30周7mm大于30周10mm我们的经验是小于10mm的积水，大部分出生后都是好的，极个别出现肾衰。所以B超打到肾积水要报，没有绝对的事，话不要说的太绝。*膀胱美国主流观点，只要看到了膀胱两侧有血流，看到了髂动脉，必定有两根脐动脉，但是根据我们的发现，NO，我们科室看到了膀胱两侧的两根髂动脉，非常清晰，但是它是单脐动脉，什么原因呢，两根脐动脉在体外合并成一根脐动脉。*羊水来源：早期来自羊膜上皮分泌，20周后主要源自胎儿排尿，吸收主要为体表吸收，胎儿吞咽、胎盘吸收。AFI8-10正常5-8可疑5羊水过少20羊水过多羊水过少：产生少：泌尿系统畸形、肾缺如、DNA异常上皮细胞分泌减少；去路多：胎盘老化造成水大量吸收羊水过多：去路少：吸收障碍、吞咽障碍、唇裂、食道狭窄、食道闭锁、口内畸胎瘤、胸腔狭窄等等等等产生多：神经管畸形、母体血糖高（多尿）、母儿血型不合*羊膜带综合症胎儿各种各样畸形，看到一条带状物连于胎儿胎盘。鉴别诊断：轮廓状胎盘，胎盘边缘看到一突起羊膜片，宫内损伤疤痕、炎症产生的宫腔内的粘连带独立存在，不会引起胎儿畸形。而羊膜带综合症是一种严重的问题，它的特点是：胎儿广泛畸形，有一根强回声束带连着胎儿，胎儿活动受限，羊水少。关键是你做到畸形的时候，要想到这种病的可能性。*胎盘