破伤风病人的护理1

一、了解破伤风的定义及发病机制二、了解破伤风的治疗及预防要点三、熟悉破伤风的临床表现四、掌握破伤风患者的护理学习目标病史汇报患者：xx，男，64岁患者入院7天前右足被铁锈针扎破足底，3天前逐渐张口困难、吞咽困难、咀嚼无力、并逐渐加重伴舌根发硬、颈肩部发紧不伴畏水、意识丧失于8-23日急诊以“破伤风”收入我院感染科。于8-25日患者因频发抽搐、呼吸困难、氧饱和度低转入我科。体格检查患者神志清醒，苦笑面容，呼吸急促，对答切题，口齿清晰，面部咀嚼肌强直，右侧足底可见陈旧性疤痕约2cm。专科检查患者双上肢肌力正常，双下肢股二头肌张力增高，双侧巴宾斯基征阴性。疾病诊断破伤风一、定义破伤风（tetanus）：是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风杆菌的特性破伤风杆菌革兰染色阳性厌氧性芽孢菌广泛存在于泥土和人畜粪便中不能侵入正常的皮肤和粘膜二、致病因素（发病的三个条件）破伤风杆菌直接侵入人体伤口内机体抵抗力降低伤口有厌氧环境三、生理病理四、临床表现及并发症（一）临床表现1、潜伏期通常为7-8天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，故俗称“七日风”。2、前驱期表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续12-24小时。咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭“苦笑”面容颈项强直、头向后仰、不能作点头动作角弓反张、腹肌紧张屈膝、弯肘、半握拳呼吸困难、窒息肌肉强制性痉挛3、发作期阵发性痉挛光线饮水声响接触发作时表现口吐白沫流涎口唇发绀大汗淋漓呼吸急促牙关紧闭头颈频频后仰手足抽搐不止磨牙苦笑面容苦笑面容角弓反张(二)并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：1、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；2、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；3、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；4、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。四、疾病诊断根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，即可作出破伤风的诊断。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。五、疾病治疗1、消除毒素来源在良好麻醉、控制痉挛的基础上，对伤口未愈合者进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口，充分引流，局部可用3%的过氧化氢溶液冲洗；对已愈合的伤口不必做特殊处理。同时肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。2、中和游离毒素（1）破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素与神经组织结合，难以起效，应尽早使用。用药前须做皮内过敏试验（2）破伤风人免疫球蛋白，尽早应用有效，剂量为3000u-6000u。3、控制和解除痉挛是治疗的关键。根据病情交替使用镇静、解痉药物，如苯巴比妥、地西泮。病情较重者可用冬眠合剂。4、防止并发症是降低破伤风病人病死率的重要措施：（1）肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，尽早行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。（2）水电解质紊乱：及时补充水电解质。（3）营养不良：由于病人不断痉挛、出大汗，每日消耗热量和水分较多，应给于高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取中心静脉肠外营养。六、护理措施（一）保持呼吸道的通畅1、病人如频繁抽搐药物不易控制，无法吸痰或有窒息危险，应尽早的气管切开，以便改善通气，清除呼吸道的分泌物。必要时进行人工辅助呼吸。2、气管切开的病人应做好呼吸道的管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。协助病人翻身、叩背，以利于排痰。（二）保护病人，防止受伤1、病人发生抽搐时，使用合理的牙垫，防止舍咬伤。2、使用床栏，必要时约束病人，防止痉挛发生时坠床和自我伤害。3、关节部位用软枕或软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。（三）保持静脉通路通畅每次抽搐发生后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。（四）加强营养1、协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食。2、病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予全肠外营养（TPN）。破伤风患者在综合治疗及护理的基础上,应尽早采取TPN营养支持,对维护脏器功能,增加免疫力,减少并发症,缩短病程以及改善预后均有重要的意义。【1】【1】王西玉.完全肠外营养在破伤风患者中的应用及护理.泰山医学院学报，2010,31（07）：525-527（五）严密观察病情变化1、病人抽搐发生时，观察、记录发作的次数、时间、症状。2、病人的意识和尿量。3、心肺功能监护，观察有无并发症。（六）一般护理1、创造良好的休养环境（1）将病人安置于单人隔离病房，保持安静、室内避光；（2）避免各种干扰。医务人员说话要低声，走路要轻巧；使用器具和仪器是避免发生噪音，并将仪器的报警音量调低；（3）合理、集中安排各项医疗和护理操作，以免刺激病人引起抽搐；（4）用眼罩遮住病人的眼睛，棉球塞住病人的外耳道，减少光、声音的刺激。2、用药的护理遵医嘱准确、及时的使用破伤风抗毒素、破伤风人免疫球蛋白、镇静解痉的药物、抗菌药物。破伤风人免疫球蛋白破伤风抗毒素分类成分剂量贮藏是否皮试破伤风抗毒素1500iu/支（0.75ml）先用类毒素对马进行免疫注射，使马产生抗毒素，然后取其血清，再经浓缩提纯制成抗毒素。常规剂量：1500～3000IU：2-8℃避光干燥保存必须做皮试破伤风人免疫球蛋白250iu/支（2.5ml）由乙型肝炎疫苗免疫后再经破伤风类毒素免疫的健康献血员中采集效价高的血浆或血清制成。预防剂量：儿童、成人一次用量均为250IU。治疗剂量：推荐剂量为3000-6000IU。2-8℃避光保存不用做皮试破伤风抗毒素皮试配置：原液1500iu/0.6-0.75ml＋NS稀释成1ml（1500iu/ml）取0.1ml＋NS0.9ml稀释成1ml（150iu/ml）取0.1ml做皮试(15iu/0.1ml)阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。阳性：局部皮丘红肿硬结，直径＞1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足、瘙痒。青霉素阳性：隆起出现红晕硬块，直径＞1cm或周围出现伪足有痒感。破伤风抗毒素皮试阳性目前解决的方案有两个：（1）脱敏注射；（2）注射破伤风免疫球蛋白。两者各有利弊,结果按照病人及家属的选择进行注射,医患关系明显改善选择。【2】【2】高来娣.破伤风抗毒素与破伤风免疫球蛋白的应用选择.中国保健营养（下旬刊），2013，23（4）：1175-1176脱敏注射：将TAT原液稀释到1ml第一针：取0.1ml+生理盐水0.9ml共1ml注射液予肌内注射，如果皮试液取之这支药，那就把皮试剩余的0.9ml药液用于注射，注射后观察15-20分钟，无过敏反应，则注射第二针。第二针：取0.2ml+生理盐水0.8ml共1ml注射液予肌内注射。注射后观察15-20分钟，无过敏反应，则注射第三针。第三针：取0.3ml+生理盐水0.7ml共1ml注射液予肌内注射，注射后观察15-20分钟，无过敏反应，则注射第四针。第四针：余量稀释至1ml予肌内注射。镇静剂：咪达唑仑、地西泮、丙泊酚肌松剂：维库溴铵冬眠合剂：氯丙嗪＋异丙嗪解痉药:硫酸镁【3】硫酸镁可有效控制破伤风患者的临床症状，并减少其他镇静剂用量，减少机械通气使用，简化护理程序，并发症少，总体费用低且给药方便。【3】方军，邵永胜，等.连续静脉输注硫酸镁在成人重症破伤风治疗中的作用.江汉大学学报（自然科学版)，2013，41（02）:11-133、严格消毒隔离（1）破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触消毒隔离措施，防止散播。（2）护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴口罩、帽子和手套，身体有伤口者不能参与护理。（3）所有的器械均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。（4）病人的用品和排泄物应严格消毒，防止交叉感染，病人用过的碗、筷、药杯等用0.1%-0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟，尽可能使用一次性材料物品，患者用过的衣物、被套放双层黄色垃圾袋密封，并注明破伤风后单独送供应室消毒。病人出院后病室用40%甲醛（12ml/m³）加热熏蒸，密闭24小时后通风。(5)严格执行无菌技术，预防继续感染。4、心理护理破伤风病人因精神紧张，所以各方面感觉很敏感，我们应特别注意医护人员的语气，语音、语调、神态等方面要大方、自然，切不可带神秘色彩，以免加重病人的紧张情绪。七、破伤风的预后破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经2～3个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%～40%，平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。八、预防措施(一)正确的处理伤口遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、坏死组织、积血等,用3%过氧化氢溶液冲洗。（二）人工免疫1、主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗体以达到免疫的目的。2、被动免疫：对伤前未接受主动免疫的伤员尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白(TIG)。九、健康教育（一）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，以防止新生儿及产妇破伤风等。（二）出现以下情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：1、任何较深而窄的外伤切口，如木刺、绣钉刺伤；2、伤口虽浅，但沾染人畜粪便；3、医院外未经消毒处理的急产或流产；4、陈旧性异物摘除前；（三）易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。思考题李先生，40岁。左足部被铁钉刺伤后7日，出现全身肌肉强直性收缩和阵发性痉挛24小时，诊断为破伤风。收入住院。1．病人最早发生强直性痉挛的肌群是（）A．表情肌B．咀嚼肌C．颈项肌D．背腹肌E．肋间肌2．治疗的中心环节是（）A．及时处理伤口B．注射破伤风抗毒素C．注射破伤风类毒素D．使用大量抗生素E．控制和解除痉挛3．冲洗此病人伤口所用的溶液为（）A．3％碘酊B．3％过氧化氢C．5％盐水D．10％硝酸银溶液E．生理盐水BEB