由外感邪气ppt

胃痛一、概述由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。又称“胃脘痛”、“心腹痛”、“心下痛”、“心痛”、“心痛”、“肝胃气痛”等。最早见于《内经》。《素问·六元正纪大论》载：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”－－肝气郁结可致胃痛。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”－－寒邪可致胃痛。《素问·痹论》：饮食自倍，肠胃乃伤。－－饮食可致胃痛。汉唐以前医家所称“心痛”多指胃痛。如《外台秘要·心痛方》曰：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”至明《医学正传·胃脘痛》也说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”从而对此两病进行了较为明确的区分。相当于西医学的急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃神经官能症，胃下垂等疾病。二、病象1．主症上腹胃脘部疼痛(含隐痛、胀痛、绞痛、刺痛、灼痛、钝痛、闷痛)。2．兼症恶心呕吐、脘闷、食欲不振、吞酸嘈杂、嗳气，大便不调，呕血，便血等症。三、病位在胃、与肝、脾关系密切。因胃失和降，不通则痛，故病位在胃。与脾关系密切。因脾与胃相表里，脾主运化，以上升为常，胃主受纳，以和降为顺，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，二者在生理上相互配合，病理上相互影响，所以胃病常累及脾，脾病常累及于胃。与肝关系密切。在病理上，肝属木，木旺克土。在生理上，脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄。四、病类分急、慢性两类。五、病性分虚、实、寒、热。久病无邪者为虚，含阴虚、虚寒；新病有邪者为实，含气滞、血瘀、食滞；疼痛喜温者属寒；疼痛喜冷饮为热。六、病程长短不一。病初多为实证，疼痛较剧（胀痛、绞痛、灼痛）病程短，易治。病久多为虚证，疼痛多为隐痛，病程长，易反复发作。七、病因病机病机关键：胃失和降，不通则痛。1．寒邪客胃外感寒邪，内客于胃寒主收引，寒邪阻遏，过服生冷，寒积胃中于胃阳使胃阳不得舒展胃气不和，收引作痛。2．饮食伤胃饮饱无常，暴饮暴食食滞不化气机郁滞，过服肥甘、醇酒辛辣湿热内蕴胃失和降，不通则痛。3．肝气犯胃忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，胃失和降，而发胃痛。横逆犯胃胃痛（肝胃气滞）。郁久化火胃痛（肝胃郁热）。肝郁气滞火盛阴伤胃失濡养（胃阴亏虚）。日久血脉凝涩瘀血内结胃络失和。4．脾胃虚弱素体脾虚劳倦过度均可使脾胃虚弱，脾大病、久病累及脾胃不升清胃不降浊，中阳不运寒从中生，致使胃失温养作痛。八、诊断与鉴别(一)诊断1．病史：上腹部疼痛，反复发作史，发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。2．典型的临床表现：上腹部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。3．理化检查：上消化道X线钡餐透视、电子胃镜及病理组织学检查等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。(二)鉴别1．与痞满鉴别共同点：与胃痛部位同在心下。不同点：胃满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，胃痞以满为患，且病及胸膈，不难区别。2．与真心痛鉴别：见下表3．与胁痛鉴别二者在病位和兼症上有明显差别。胃痛以胃脘部疼痛为主，伴有食少、恶心呕吐、泛酸嘈杂等。胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷、喜长叹息等。4．与腹痛鉴别与胃痛均为腹部疼痛，但腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主，其疼痛部位不难区别。胃痛真心痛病位上腹胃脘部胸部疼痛性质位多为隐痛、胀痛等，常反复发作，多与饮食相关绞榨样疼痛，恐惧感、濒死感，病情较急。伴随症状恶心呕吐、脘闷、食欲不振、吞酸嘈杂、嗳气，大便不调等消化道症状。胸部憋闷，呼吸困难，手足发冷，其疼痛用热敷或按摩不缓解。脉象沉、弦、紧、迟沉、涩或结代心电无改变有改变九、辨证论治(一)辨证要点1．辨寒热寒：拘急而痛，得温痛减，遇寒痛剧，苔白，脉弦紧。热：多为灼痛，痛势急迫，常伴口臭、便秘，得冷饮则舒，苔黄少津，脉弦数。2.辨虚实实证：疼痛暴作，痛势剧烈，拒按，食后痛减，痛有定处。虚证：多为久病，痛势绵绵，喜按，得食痛减，痛处不定。3．辨气血在气者：多是新病，以胀痛为主，疼痛不定。在血者：多为久病，以刺痛为主，痛有定处，夜间加重。4．辨缓急缓：渐发，多见于脾胃虚弱或情志所伤。急：暴发，多见于感受外邪和饮食所伤。(二)治疗原则1．理气和胃止痛为基本治疗大法。（通法）2.根据寒热虚实采取不同治法（审因论治）寒凝——散寒行气；气滞——疏肝理气；食积——消积导滞；阳虚——温阳益气；阴虚——养阴益胃；火郁——疏肝清热；血瘀——活血化瘀。3．应用理气药，中病即止，不可长期服用，用量不可太过，以免耗气伤阴。(三)分证论治1．寒邪客胃临床表现：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方剂；良附丸。加减：①寒重加吴茱萸，干姜“”②气滞加木香、陈皮、香橼；③兼表寒证加香苏饮；④夹食积加枳壳、半夏、神曲、鸡内金。2．饮食停滞临床表现：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方剂：保和丸。加减及备选方：①脘腹胀甚加枳壳、厚朴、槟榔；②食积化热加黄芩、黄连；③大便秘结者加小承气汤；④食积化热成燥可合用大承气汤。3．肝气犯胃临床表现：胃脘胀痛，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，善太息，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，大便不畅，苔薄白脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方剂：柴胡疏肝散。加减：①胀重加青皮、郁金、木香；②痛甚加川楝子、延胡索；③嗳气频作加半夏、旋覆花。肝胃气痛片：NaHCO3、胆草、大黄、薄荷油、丁香油。4．肝胃郁热临床表现：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：丹栀逍遥散。加减：①肝火灼伤胃络加泻心汤；②肝火伤阴加一贯煎。5.瘀血停滞临床表现：胃痛如刺似割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，和胃止痛。方剂：失笑散合丹参饮。加减：痛甚加延胡索、三棱、莪术、枳壳、木香、郁金。6．湿热中阻临床表现：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小溲色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，理气和胃方剂：清中汤。加减：①热盛便秘加大黄、枳实；②气滞腹胀加厚朴、大腹皮。7．胃阴亏虚临床表现：胃脘隐痛，饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便于结，舌红少津，脉细数。治法：滋阴益胃，和中止痛。方剂：一贯煎合芍药甘草汤。加减：①痛甚加香橼皮、佛手；②嘈杂反酸加左金丸；③胃热偏盛加生石膏、知母、玉竹、芦根；④肝肾阴虚加山萸肉、玄参、丹皮。8．脾胃虚寒临床表现：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方剂：黄芪建中汤。加减：①泛吐清水加干姜、吴茱萸、半夏；②寒盛可用大建中汤；③脾虚湿盛者可合用二陈汤；④肾阳虚加附子、肉桂、巴戟天、仙茅。(四)其它疗法胃痛有许多外治法，如针灸、推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等疗法。有时在缓解疼痛方面效果显著，见效快，使用方便。如针刺足三里、中脘可缓解胃痛，是临床常用的方法。十、转归与预后病之初多属实证，病情发展，可虚实夹杂，若失治误治可由实转虚，或变生它证。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，且经常反复发作。伴有呕血、便血，量大难止，胃痛剧烈，兼见大汗淋漓、四肢不温、脉微欲绝者，为气随血脱的急危之候，如不及时救治，亦可危及生命。十一、预防与调护要重视精神与饮食方面的调摄，保持精神愉快，性格开朗，劳逸结合，切忌暴饮暴食，或饥饱无常，饮食以少食多餐、清淡易消化为原则，可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。十二、小结胃痛多由外感寒邪，饮食所伤，情志不遂等病因而引发，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的，病证。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃失和降，气机不利，胃失濡养，是发生胃痛的主要病机。常与肝脾等脏腑有关。临床上寒邪、食滞、气滞、热郁、血瘀、湿阻等多属实证；脾胃虚寒，胃阴亏虚等多为虚证。且各证候之间，可合并出现，可相互转化，可由实转虚，可因虚致实，可虚实夹杂，可山寒化热，寒热错杂，可因气滞而血瘀，可由瘀血阻遏气机而气滞。第二部分临床养胃汤是治疗胃痛的有效方剂，其组成如下：党参15g，白术20g，甘草l0g，海螵蛸20g，香橼15g，大贝10g，莱菔子15g，水红子15g。水煎服。加减：①痛甚加白芷；②胃阴虚去党参、白术，加沙参、麦冬、石斛、玉竹、白芍；⑧虚寒性胃痛加黄芪、桂枝；④气滞者加香附、木香、五灵脂；⑤血瘀者加桃仁、赤芍、红花、五灵脂、党参、白术；⑥胃有饮邪者合川苓桂术甘汤；⑦肝胃郁热去党参、白术加紫草、山栀、藕节；⑧恶心呕吐加丁香、柿蒂；⑨兼吞酸、嘈杂加吴茱萸、龙胆草、黄芩、苦参、益智仁、黑芝麻；⑩胃阴不足，大便秘结不通加当归、肉苁蓉；⑾胃热积滞者加榔片、青皮、木香、黑芝麻；⑿消化道出血加藕节、白及、紫草、茜草。理气和胃法与现代胃动力学说吻合，症见：上腹部胀满不舒，餐后明显，胀饱，胃痛，伴嗳气、恶心呕吐、便秘等。常选柴胡疏肝散加减治疗，取得较满意疗效。胃苏冲剂，具有理气消胀，和胃止痛的功能。主要药物有香附、陈皮、佛手、紫苏等。主治气滞型胃痛。症见：胃脘胀痛，窜及两胁，得嗳气或矢气则舒，情绪郁怒则发作或加重，胸闷食少，排便不畅，舌苔薄白，脉弦等。临床上常作为首选中成药。复习题1.胃痛的概念。2.胃痛的病因病机。3.胃痛分几个证候，其治法及代表方？4.在胃痛的治疗中，如何理解“通则不痛”？胃痛发生的基本病机在于“不通则痛”，故治疗胃痛应以“通”为基本原则，即所谓“通则不痛”。但这里所言的“通”，应以广义的角度去理解和运用。因为胃痛的基本病理为“不通则痛”，但导致“不通”的原因有寒凝、食积、气滞、血瘀、火郁、阴虚、阳虚等不同，故治疗上决不能局限于狭义的“通”法，必须审证求因，辨证论治。如属于胃寒者，散寒即所以通；属于食滞者，消食即所以通；属于气滞者，理气即所以通；属于火郁者，泄热即所以通；属于血淤者，化瘀即所以通；属于阴虚者，益胃养阴即所以通；属于阳虚者，温运脾阳即所以通。只有结合具体病因采取相应治法，才能善用“通”法。