北京市慢性非传染性疾病社区综合防治管理重点

北京市糖尿病防治办公室北京市慢性非传染性疾病社区综合防治管理糖尿病分册北京市卫生局北京市糖尿病防治办公室北京市社区卫生协会北京市糖尿病防治办公室第一部分糖尿病的预防北京市糖尿病防治办公室一、糖尿病的三级预防•1、一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。•2、二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病。•3、三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。北京市糖尿病防治办公室二、社区高危人群健康指导与干预•1、糖尿病高危人群界定标准：–年龄≥40岁。–肥胖：BMI≥25和／或腰围：男≥90厘米、女≥80厘米。–有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。–糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者。–有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl）和/或高甘油三酯血症（＞250mg/dl）者。–有高血压(血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者。–有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿者（出生体重≥4千克）。北京市糖尿病防治办公室二、社区高危人群健康指导与干预–尽管1型糖尿病还不能预防，但有越来越多的证据表明2型糖尿病是可以预防的，或至少延迟它的发生，主要通过防止肥胖的发生和加强体育锻炼。•在普通人群中，能减少2型糖尿病发病率的干预措施包括：–加强体育锻炼–提倡健康饮食–防止和减少超重和肥胖症北京市糖尿病防治办公室二、社区高危人群健康指导与干预•目前建议，成年人每周至少5天，每天进行至少30时分钟的的中等强度运动•所有成年人和5岁以上的儿童都应该鼓励进食含较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充足的水果和蔬菜的饮食。北京市糖尿病防治办公室第二部分糖尿病的检出与诊断北京市糖尿病防治办公室一、糖尿病的定义和分型（一）定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害，包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管，引起脏器功能障碍和功能衰竭。北京市糖尿病防治办公室一、糖尿病的定义和分型（二）糖尿病的分型•1型糖尿病–胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏•2型糖尿病–胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足•其他特殊类型糖尿病–因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病•妊娠糖尿病–妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。北京市糖尿病防治办公室（二）糖尿病的分型临床上对1型和2型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别一般30岁，也有40岁发病起病急中度至重度症状尿酮强阳性或酮症酸中毒空腹及餐后C肽低下免疫标记物阳性（GAD抗体，ICA，IA-2）是否1型糖尿病2型糖尿病北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•（一）发现渠道–1、机会性筛查–2、高危人群筛查–3、健康体检–4、其他•（二）进一步确诊–对通过各种方式检测发现的血糖异常者，应建议到综合性医院明确诊断。北京市糖尿病防治办公室糖尿病的发现与确诊步骤根据WTO标准来鉴别是否发生糖尿病有糖尿病的症状和体征无症状的个体应进行如下鉴别•给有葡萄糖调节受损的和人有过妊娠期糖尿病的人做检查•给有发生糖尿病的多种危险因素的人做检查•给进行体检的人，到诊所看病的人，或入院病人做检查。北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•对有症状或体征的糖尿病病人进行鉴别许多糖尿病患者只有在专家对它们可能患有糖尿病保持警惕时才被诊断。北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•糖尿病的症状和体征•症状–口干加重–排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人尿失禁）–非常疲劳和乏力–尽管进食量增多但体重减轻–外阴瘙痒–皮肤瘙痒起皮疹或伤口不易愈合–排尿不适或尿痛–视物模糊–脚、腿或手针刺感疼痛麻木–口腔溃疡或烧灼感北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•糖尿病的症状和体征•体征–长期或复发的感染，例如皮肤感染，口腔或生殖期真菌感染，口腔溃疡和泌尿系感染–白内障–微血管并发症的体征,例如眼科医生在常规眼睛检查时发现的糖尿病视网膜病变；足部破溃疡；下肢感觉丧失；或阳萎（勃起功能障碍）–心血管疾病的体征，如高血压；血脂代谢异常表现（血脂异常）；例如睑黄瘤（眼睑上的脂肪沉积物），足背动脉搏动消失。•有提示糖尿病发生的症状和体征的人应该进行诊断试验。北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•鉴别无症状糖尿病患者•以下人群应该随访并提供糖尿病的常规检查：–曾经出现葡萄糖调节受损的人–曾经出现妊娠期糖尿病的妇女•在产后检查血糖正常，——他们应该在产后1年接受检查，然后每三年一次。–对有多种发生糖尿病的危险因素但检查结果阴性的人，应该给予建议来减少这些危险，并告知糖尿病早期的症状和体征。北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•发生糖尿病的危险增加的人••曾经出现葡萄糖调节受损的人（糖耐量受损和/或空腹血糖受损）••出现妊娠期糖尿病的妇女，但在产后检查血糖正常••超过40岁的的人伴有：–直系亲属患有糖尿病；–超重(BMI24kg/m2);–久坐的生活方式;–患有冠心病,脑血管疾病,外周血管疾病或高血压••存在多囊卵巢综合症且肥胖的妇女北京市糖尿病防治办公室二、糖尿病患者的发现与确诊•对有糖尿病多危险因素的人–进行糖尿病机会性筛查会发现一些不知道自己已患有糖尿病的人。•对有2个或更多糖尿病危险因子的人–应该至少每3年进行一次糖尿病筛查，最合适的筛查试验是：••查静脉空腹血糖，尽管会有20-30%的漏诊率。••查餐后2小时静脉血糖。北京市糖尿病防治办公室三、糖尿病的诊断标准•糖尿病的诊断具有重要的法律和医学意义，因此诊断时要慎重。糖尿病诊断必需取静脉血样在可靠的实验室进行血糖检测来确定。北京市糖尿病防治办公室三、糖尿病的诊断标准WHO（1999）诊断标准糖尿病的诊断标准•糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或•空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或•OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)北京市糖尿病防治办公室需注意如下问题：–糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。•空腹•OGTT•静脉血浆葡萄糖，葡萄糖氧化酶法–症状不典型者，•必须在另一日按标准再次检查核实。–急性感染、创伤或其他应激情况下北京市糖尿病防治办公室•口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法–晨7-9时开始，受试者空腹（禁食8-14小时）取血。–口服溶于200-300ml水内的无水葡萄糖粉75克（如为含1分子水的葡萄糖则为83g）。糖水在五分钟之内服完。–从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时分别取血。–试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克。•试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。•取血后应尽早将标本送检。•试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3-7天。北京市糖尿病防治办公室•糖尿病前期•葡萄糖耐量减低(IGT)–空腹静脉血糖7.0mmol/l，且口服葡萄糖耐量实验(OGTT)服糖后2小时血糖≥7.8mmol/l但11.1mmol/l)•空腹血糖受损(IFG)–是指空腹血糖高于正常水平但尚低于糖尿病的诊断标准。(空腹血糖≥6.1mmol/I但7.0mmol/l)。•这些个体应该行葡萄糖耐量实验来除外糖尿病的诊断北京市糖尿病防治办公室第三部分糖尿病的评估与治疗北京市糖尿病防治办公室新诊断的糖尿病患者的初始评估新诊断为糖尿病应该对当前情况进行评估以决定他们是否需要专家的意见。北京市糖尿病防治办公室新诊断的糖尿病患者的初始评估•儿童和青少年•如有提示糖尿病的症状和/或体征，应在当天立即给对儿童糖尿病治疗有经验的内分泌或儿童内分泌专家去电话（或发传真/电子邮件），并尽快入院进行胰岛素治疗。北京市糖尿病防治办公室新诊断的糖尿病患者的初始评估•成年人•如感到明显不适伴有尿酮体和/或血糖＞25.0mmol/l，应该立即给糖尿病专家去电。•出现糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷的病人，应该立即进行治疗以纠正这些代谢异常状态，同时联系转诊。北京市糖尿病防治办公室新诊断的糖尿病患者的初始评估•年轻成年人•（年龄小于30岁）应该介绍给糖尿病专家组。大多数需要胰岛素治疗，开始时通常在门诊，尽管一些年轻成年病人需要紧急的专家指导。北京市糖尿病防治办公室糖尿病的初始措施•临床检查–排除任何潜在的糖尿病病因，并给予特殊治疗的–明确目前是否存在糖尿病的慢性并发症–评价心血管危险–鉴别其他与糖尿病相关的的疾病，例如其他内分泌疾病北京市糖尿病防治办公室糖尿病患者需要进行的临床检查项目检查项目初诊每次复诊每季度复诊每年度复诊血糖++++糖化血红蛋白+–++血压++++体重++++血脂常规+–*+微量白蛋白尿+–*+血肌酐/尿素氮+–*+眼：视力+–*+眼底检查+–*+足：动脉搏动+–*+神经病变+–*+心电图+–*+尿镜检+–*+注：＋需做检查—无需做检查*如果初诊有异常，则需进行检查；如果初诊正常，则无需做检查北京市糖尿病防治办公室初始治疗和护理•病情严重或尿中酮体水平很高的患者–即刻开始胰岛素治疗。不论年龄，如果存在以下一种或多种情况，也应考虑使用胰岛素：症状严重，急性起始，显著的体重减轻，1级亲属中有1型糖尿病患者。北京市糖尿病防治办公室初始治疗和护理•年龄小于40的无症状和超重（BMI24-28kg/㎡）或肥胖（BMI28kg/㎡）的糖尿病患者–应该建议他们增加活动量，采用平衡饮食，减少能量摄入。胰岛素应该考虑对不胖的患者使用。北京市糖尿病防治办公室初始治疗和护理•年龄〉40的无症状的糖尿病患者–应该用饮食，体重控制和增加的生理活动来治疗。应该建议他们增加生理活动量，采用平衡饮食，如果超重或肥胖，应减少能量摄入。北京市糖尿病防治办公室糖尿病的治疗原则(一)规范化的糖尿病教育糖尿病治疗的中心环节。北京市糖尿病防治办公室(一)规范化的糖尿病教育生活方式–平衡饮食和其他饮食习惯的改变，例如就餐时间–规律的体力活动–维持健康的体重–不吸烟北京市糖尿病防治办公室(一)规范化的糖尿病教育自我监测–血糖的自我监测和/或尿糖的监测–监测低血糖和高血糖症状–监测长期并发症的信号，例如进行规律的足部检查北京市糖尿病防治办公室(一)规范化的糖尿病教育规律用药–胰岛素（频率和剂量）–口服降糖药–其他药物，如降血压药物和降脂药北京市糖尿病防治办公室对糖尿病患者的教育应有的题目糖尿病的性质–糖尿病诊断的意义；糖尿病的影响–治疗的目的和不同类型–血糖水平，饮食摄入和体力活动之间的关系–糖尿病控制欠佳的短期和长期后果–慢性并发症的性质及其预防–对并发症自我监管的重要性北京市糖尿病防治办公室对糖尿病患者的教育应有的题目糖尿病日常治疗–健康生活方式的重要性，尤其是体力活动，平衡饮食和不吸烟–自我管理的重要性–自我监测——血糖检测或尿检–解释自我监测的结果和长期血糖控制试验–调整胰岛素用量（对用胰岛素的人）–规律地用不同注射部位的重要性（对用胰岛素的人）–胰岛素的存储；利器的处理–规律足部护理，脚上所穿东西的选择，足部卫生，足医学的作用的重要性–口腔卫生和定期口腔检查的重要性北京市糖尿病防治办公室对糖尿病患者的教育应有的题目特殊问题–低血糖（对用胰岛素或降糖药的人来说）：警示信号，可能原因，酒精作用，需要能快速吸收的碳水化合物，如果进行高危险活动，像驾驶或用危险的机器工作，则需要特殊护理–其他疾病–应该对所有的糖尿病患者进行免疫接种，像针对流感或肺炎球菌肺炎–怀孕前建议（对生育年龄的妇女来说）—受孕时和怀孕期间良好控制的重要性–定期眼睛检查的重要性——视敏度和眼底检查北京市糖尿病防治办公室对糖尿病患者的教育应有的题目与糖尿病一起生活–携带个人身份和警示牌的重要性，警示牌包括姓名，联系地址和能帮助他们的人的电话号码–驾驶：在驾驶时避免低血糖很重要–假期–糖尿病与职业，生活保险和驾