用实际病例讲临床思维

用实际病例讲临床思维一分为二看专科•人体是一个高度统一的有机体，体内各器官、系统间存在着密不可分的相互联系。•不了解整体，就不利于对某个局部的深入理解。•不懂得正常人体就不能很好地了解疾病。•对某一专科以外的病如果不大了解，也会不利于对某一专科或某一种病的深入研究。•必须首先是一个医生，然后才谈得上是一个专攻什么问题的医生。跨科知识很重要一些局部性专科如眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科、皮肤科医师也应了解：有些局部的阳性体征实际上可能是某种全身性疾病如:红斑狼疮白塞综合征(Behcet‘ssyndrom)马方综合征(Marfan’ssyndrom)或内脏肿瘤的局部表现甚至首发征象•有不少内科疾病是首先被其他专科内有经验的医师查不同专科疾病间的相互影响仅从心血管病角度看：冠心病与糖尿病心血管病与脑血管病、冠心病与甲状腺疾病、冠心病与贫血、真性红细胞增多等血液病、冠心病与肺心病、心绞痛与胆囊胆管病、高血压与心脏病、肾脏病、炎症感染与心血管病、睡眠呼吸暂停与高血压、心脑血管病、糖尿病心脏与心理，等等其间无不存在错综复杂的关系病人为什么找医生•病人是因为感到不适、发现异常情况才来找医生•病因多种多样,不限何科•医生的任务是弄清他有什么病，怎么治其间是一个十分复杂的过程基层医生最常见的误区是：•没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑为什么会出现这些症状体征。•往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病，•不习惯全方位的“开放性”思维，•没有认真分析不同疾病中类似症状体征之间的细微区别。•不善于在若干个可能的假设之间比较，而习惯于在稍微了解到一点情况后，就想当然地下单一的结论。•由于在结论前缺乏广泛地分析思考的过程，这种做法就很容易造成误诊误治。跟随学习上级医生来会诊时陪送病人转诊时主要学习他们诊治病人过程中的思路不是“怎么诊治？”而是“为什么要这样处理？”一分为二看高新设备•可以及时验证医生思维的正确性•可以得出明确的图象和数据•削弱医生离开设备独立思考的能力•依赖化验/特殊检查报告诊断治疗文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升。Kirsch,Schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较年份X线核素/超声/CT内窥镜误诊率195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):29国内情况也类似某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为31.3%其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070％病例靠它得出正确诊断要了解高新技术，但不迷信它，不依赖它正确诊治是认真进行了临床思维的结果不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。邓家栋邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长•疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差•病情资料不完整（需要探索）•临床表现的多样性（需要分析）•个体差异性（防止一般性、公式化）临床工作的特点（1）•教科书上的描述代表大多数患者的共性社区医生要解决的是眼前这个病人的问题病情大体上与教科书符合，但常有出入，甚至很不符合临床工作的特点（2）例如：腹痛腹泻脓血便伴里急后重——痢疾但有一次大便也没有的中毒性痢疾寒战高热咳嗽铁锈痰——肺炎但老年肺炎可无上述表现，而有神志障碍•病程发展难预料同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳社区医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要临床工作的特点（3）如何学会临床思维•运用自己已有的知识、经验，通过认真收集材料，对疾病现象进行分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真由此及彼，由表及里”（毛泽东）应该贯彻在诊断治疗的全过程中临床思维建立的基础正确的临床思维来源于实践•从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程•从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据•临床思维的“精髓”，是对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个：“为什么？！”临床思维的要点（一）医生的一般知识（二）基础医学知识（三）收集病史的技巧（四）医生的查体技术（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（六）实事求是的思维模式（一）医生的一般知识老演员为何如此形象•女性，78岁，著名戏剧演员。家属称她患抑郁症20余年，10年前做过左侧乳腺根治术，•患者自称:“我没病”。查体发现：患者面貌臃肿、说话低沉缓慢、反应迟钝，与一般老演员形象差距甚大。左臂粗大肿胀，非压陷性；双下肢肿胀，亦非压陷性，膝反射消失。•考虑：左臂粗大肿胀，为乳腺术后淋巴回流障碍所致，但双下肢非压陷性肿胀与手术肯定无关。结合患者外貌、语音、动作等特殊表现，怀疑粘液水肿。经作甲腺功能检查：证实甲状腺功能减低。给予甲状腺素治疗后，明显好转。随着甲状腺功能恢复，下肢肿胀消失，患者面貌接近正常老年人，情绪正常，语音语速正常，能唱戏。•从本例看，首先是患者面容、神态等引起注意。发现左臂粗大及非压陷性肿胀，用乳腺术后淋巴回流障碍解释合理的，但结合全身情况和下肢非压陷性肿胀考虑，强力提示粘液水肿。•回顾患者以往的“抑郁症”，可能由于身体健康状况及形象的显著改变，导致情绪低落，并非真正的抑郁症。只有通过细致的观察和深入的分析，才能查出真实病因，获得显著疗效。•20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒•热病容，体温39.5，白细胞15000，中性90%•手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）•阴毛扎手/大量脓性白带•三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史病例基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用（二）基础医学知识•男性65岁，5年前心梗搭桥术后。因肺炎迁延不愈，卧床1月余。病情好转试图起床，突发憋气、紫绀、死亡……什么问题？（肺栓塞）血栓来自？（下肢）哪一侧多见？为什么？左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉侧面示意图病例(续)•因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫•且与下腔静脉相交角度小•致左下肢静脉回流受到限制•故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕•下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险案例——运用解剖学知识女性56岁，左侧卵巢肿瘤行手术，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重。•上午11时我前往诊视，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是：上肠系膜动脉综合征•妇科主任医师很诧异地说：怎么没听说过有这种病？她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但可能忘记了局部解剖位置示意图上肠系膜动脉十二指肠胃上肠系膜动脉综合征上肠系膜动脉十二指肠胃十二指肠正常被压瘪•病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积•停药，试行每餐后胸膝位15-30分钟。此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转老年病人术后心率快的原因老年、盛夏、宴会，大吃海鲜---剧烈腹痛，呕吐诊断：坏死性肠梗阻，急症手术，肠切除术后心率120-130/分，诊断：心衰？西地兰0.4mg×3次，无好转100-120滴/分输入林格液，30分钟心率复常水和电解质失衡（围手术期常见问题）临床思维的根据认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得来的材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头脑进行综合分析思考才能做出正确诊断和处理。诊断从病人出现时开始要“善观气色”•第一眼---性别、体型、大致年龄•穿着---生活水平、职业特点•口音---哪里人、生活饮食习惯•谈吐、语汇---文化程度•表情、神态、语调---情绪、心理•动作、语音、语速---病情轻重•表达方式---性格•面色---什么病•陪同人---家庭是否幸福进一步思考•体型高大，到底是正常还是异常，有没有可能是巨人症。•体型瘦高，是营养缺乏、遗传因素、还是疾病。是不是马方(Marfan)综合征（身材高，双臂平伸宽度大于身高，手指细长，脊柱后凸前胸畸形，颚弓高，视力差——晶体半脱位）。•体型矮小，是什么原因？①身体稍矮小，匀称——遗传或营养因素；②身体明显矮小，但躯干、四肢和头部比例对称——垂体性侏儒；③婴儿面容，下半身短，上半身长——克汀病（甲状腺功能减退）；④躯干骨长度正常，而四肢明显短小，下半身显著比上半身短；脊柱前凸，腹部前挺，臀部后蹶，手指粗短——软骨发育障碍；⑤女性，身体矮胖，有盾甲状胸——卵巢发育不全症。先天性遗传缺陷症。•步态蹒跚，是肌肉关节问题还是帕金森征（包括运动障碍、震颤和肌肉僵直，碎步）。•驼背，是骨质疏松（背部隆起）、骨关节病（活动僵硬）、脊椎骨折（功能受限、疼痛）、鸡胸(胸骨突出)，还是库兴综合征的“水牛背”（后颈部软组织隆起）；•面貌异常，是马方综合征（仅颚弓高）、甲状腺功能低下、肢端肥大症（眉弓及下颏均高）或是其他遗传缺陷性疾病。•有无颜面神经瘫痪。•皮肤。有无潮湿、苍白、灰暗、黄疸、紫绀、肢冷。•毛发分布是否正常。•发音是否正常（嘶哑、鼻音）。这些再次表明，在刚与病人接触时，查体就已经开始了。诊断疾病本质上是一种探索过程：-不是简单地听病人讲述和记录-不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写-应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格（三）收集病史的技巧病例•中年男病人在妻子陪同下来，诉血压高•医生看他：胖，颈短，面紫红，说话鼾音•问：睡眠好吗？答：很好•妻子说：他沾枕头就着•问：打呼吗？打的厉害。•憋气吗？经常半天不喘气，都怕他憋过去了•医生心里明白了，不是一般高血压•是阻塞性睡眠呼吸暂停•女性39岁，教师，平日体健。近3个月来觉特别口干、躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节课（45分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，夜尿3次以上（既往无）。•查体：一般情况良好，无脱水征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重低外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（－），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性欲及性功能无改变。•我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。“能说什么事吗？”“就是我的哥哥死了。”“他多大年纪？”“比我大两岁。”“什么病死的？”“车祸。”病人眼圈发红、流泪、哭了•她没对医生说起过这事，医生也从来没问过这些。•精神性多饮多尿症病例对主导症状的“细分”目的：①全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况②通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际过去病史也很重要•50多年前的病例。一位中年男性，因肥胖及血压高，医生给予饮食控制及体育疗法•结果诱发了肝硬变、腹水、恶液质，导致