顽固性高血压的诊断和治疗思路

顽固性高血压的诊断与治疗思路一、概念●服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。●24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或24h平均血压≥125/80mmHg。后者更准确，血压分层与预后相关性好。●发生率：5-18%；7%(“HOT”)。●顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。●继发性高血压大多表现顽固性高血压。二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中的重要性常用的三种血压测量方法：1.诊所测压；2.自己测压；3.24小时动态血压(ABPM)。1.诊所测压：标准水银柱，金标准●静坐数分钟。●标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。●第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。●老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。1.诊所测压：●无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。●对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕上臂。但必须严格要求操作，BP不能10/5mmHg。2.自己测压：不是替代●定期与水银柱标准血压计校正。●能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。●是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3.24小时动态血压监测(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：●高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。●24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南：●24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差平均12/7mmHg。●由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。●但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。ABPM评价预后更客观：●一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物(包括利尿剂)，DBP95mmHg。按ABPM病人分3组：平均DBP①88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③97mmHg(n=28)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。三，晨峰血压晨峰血压TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00TimeofawakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983高血压“晨峰现象”MorningBloodPressureSurge(MBPS):从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14(-4—35)mmHg，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为MBPS，可诱发心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中。计算方法：起床后2h内的平均值—夜间睡眠时最低值在内1h的平均值血压晨峰-上升幅度交感神经系统即刻激活心搏量和心输出量增加MBPS周围血管阻力迅速升高肾上腺皮质激素水平上升RAAS系统活性增强血管收缩反应性增强血压晨峰机制EarlymorningBPsurge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)TimeofthedayOhasama研究结论☆心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关不同时段血压升高日间清晨夜间总心脑血管死亡危险出血性脑卒中死亡危险脑梗塞死亡危险缺血性心脏病死亡危险HirohitoMetokia,etal.JHypertens24:1841–1848.•使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18～24h(最后6h)血压上升的幅度，这是目前最佳的治疗途径。•给药时间改为临睡前，临睡前联合使用长效α受体阻滞剂，例如多沙唑嗪控释片。•使用COER(controlextendrelease)药物定时释放制剂，采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压。血压晨峰控制方法血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”MorningpeakcrisisofBP&heartevents早晨血压升高，心脑血管急性事件↑清晨!清晨血压波动6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday凌晨高血压的风险氨氯地平高质量降压:更持久降压氨氯地平控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):服药后24小时内缬沙坦组vs.络活喜®组收缩压差值*P=0.0392.7mmHg最后4个小时收缩压差值达1611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更有效控制血压氨氯地平更有效控制血压•安贞医院余振球教授牵头•中华高血压杂志文章发表•区域病例分享•高血压治疗地区学术会“喜”从“晨”降络活喜项目医院：塔职医院巴州医院库尔勒市第二医院支持：孙建国主任参与人员：医院成员协调人：辉瑞医学沟通专员“喜”从“晨”降络活喜项目一，了解晨峰危害。二，关注CCB降压临床治疗方案。三，为高血压患者带来更全面保护。目的项目启动时间：3月持续时间：3-9月病例收集表格病例讨论时间：10月（辉瑞公司组织）流程四、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占70%。●医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。●其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。五、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策1.肥胖：全球性疾病心脑血管事件↑肾病变←高血压→瘦素↑高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑NE↑，交感激活腹型肥胖(BMI25-30)●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。●近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。●脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有关的物质。●肥胖、IR、BP之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理●BMI27，88%有IR，部分HI。●Na潴留→周围血管收缩。由于BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。●HI→交感激活→药效↓。●减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75%BP→。●减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠道分解；②↓吸收，厌食。●治胖减压的重要性：减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。(1)一组(n=27)BMI30的高血压病人，7个月内体重↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥对照组由153/98→158/111mmHg。(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg，60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性限盐。顽固性高血压的处理对策33●降压药物选择×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不适用于无并发症的肥胖病人。√对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶类：地尔硫卓，SR-异搏定。√ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCB、长效CCB。顽固性高血压的处理对策34△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺(1.5-2.5mg/d)。*二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也明显↓。常食欲↓→减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)，服用1年，体重↓5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度相当。2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)●30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少50%OSA是高血压的独立危险因素。●机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑(浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非勺形”)。●症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜睡。●诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日间。●预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆OSA的治疗：(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通气机。(2)药物治疗：●ACEI(如：西拉普利、贝那普利：↓快速动眼相血压，↓呼吸暂停次数。●α+β(如：阿洛罗尔)：↓夜间血压及改善呼吸暂停。●β-block：→，但可增加体重，2型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人●噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。●中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。●减肥药：①奥利司他(赛尼可)，1年后体重下降5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快●降糖药：①二甲双胍(25mgtid)，抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感性，防止肥胖者发生糖尿病。②百泌达，抑制食欲，减轻体重，增加胰岛素敏感性，恢复B细胞功能。3.高钠饮食药物选择：●低钠饮食(20mEq/天)×1周，在原降压药物基础上血压控制良好。●排钾+保钾利尿剂。●有DM时，吲哒帕胺(↓蛋白尿)。●GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻利尿剂。●某些双氢吡啶类CCB如氨氯地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。当与IR(DN)同存时血压更难控制。4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式5.酗酒●慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危险因素中占首位。●常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。●乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。●当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。●长期饮酒→成瘾→脑GS利用率↓，脑功能↓，易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损，CT、MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、瘫痪。6.原发性肾损伤透析后所致的高