调脂指南与实践的热点讨论

调脂指南与实践的热点讨论中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin一、血脂异常的诊断与危险评估表1.血脂水平分层标准----仅适用于群体分析！血脂项目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200(5.18)130(3.37)150(1.7)边缘升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低40(1.04)表3血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)----更适于个体诊治！危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性5%TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危:10年危险性5%-10%TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)血脂异常的临床分层诊断：LDL-Cmmol/L(mg/dL):极高危:DM+CHD/卒中：2.07/1.8(80/70)高危:CHD及其等危症：2.59(100)中危:≥3项RF：3.37(130)低危:1~2项RF：4.14(160)TG:1.7(150)HDL-C:≥1.04~1.30(40/~50)换算：LDL-C/HDL-C:1mmol/L=38.6mg/dLTG:1mmol/L=88.4mg/dL血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病（冠心病/缺血性脑卒中）的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、腹主动脉、颈动脉等），多种RF与CHD等危者中危:≥3项RF或高血压低危:1~2项RF：包括血脂异常在内表2.血脂异常危险分层方案危险因素危险分层TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危注：其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。ASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中降压治疗阿伐他汀10mg降脂治疗40%脑卒中16%冠心病27%脑卒中36%冠心病危险评估的主要危险因素：高血压；吸烟；HDL-C40mg/dl；肥胖（BMI≥28Kg/m2或腰围：男≥90cm，女性≥85cm）；早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，女性65岁）；年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）；代谢综合征：具备三项或更多者：1.腹部肥胖:腰围男性90cm,女性85cm；2.血清甘油三酯≥150mg/dl；3.血清HDL-C40mg/dl；4.血压≥130/≥85mmHg；5.空腹血糖≥110mg/dl或餐后2小时血糖≥140mg/dl，或糖尿病。血脂检查的重点对象为：(1)冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)冠心病/动脉粥样硬化病家族史者，尤其早发病/早病死者；(4)皮肤黄色瘤者；(5)家族性高脂血症者。40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查。二血脂异常的治疗调脂最主要目的：预防、治疗冠心病及其等危症防治动脉粥样硬化的肯定原则：ABCDECHD等危症二级预防A阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBBβ-阻滞剂、控制血压C降胆固醇、戒烟D控制糖尿病、饮食E运动、教育TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564他汀的超群地位1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。—ERICTOPOL减少死亡及其事件：稳定性CHD：33%ACS：50%左右13年历程，积累了他汀在高危患者中应用的循证证据•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用如何监测与评估疗效：1.调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、计量：LDL-C降幅（均值30-40%2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。表3血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性5%TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危:10年危险性5%-10%TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛心肌梗死猝死稳定型(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄斑块：心脑血管疾病的重要发病机制脂外作用：稳定斑块：常规调脂：抗炎、抗栓逆转斑块？：他汀调脂与调脂外作用强化调脂：强效、大剂量REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显著进展P=0.001与基线相比无显著差异P=0.98-0.4%ASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTSmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.-0.0310.036-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化(mm)阿托伐他汀40/80mg/d辛伐他汀20/40mg/d与基线相比显著逆转P=0.0017与基线相比显著进展P=0.0005P=0.0001多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐他汀对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高胆固醇血症80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.03*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-8他汀调脂LDL-C达标后兼顾HDL-C和TG：血TG理想水平1.7mmol/L，HDL-C≥1.04mmol/L。轻中度TG升高(2.26~5.63mmol/L):降LDL-C为主，降非-HDL-C（=TC–HDL-C）为辅，应LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dl)；重度高TG(5.65mmol/500mg/dl)，为防急性胰腺炎，先降TG水平。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施2．治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化TLC。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。选择合适的调脂药物并定期监测疗效和不良反应血脂异常的药物治疗（1）他汀类；（2）贝特类；（3）烟酸类；（4）树脂类；（5）胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）；（6）其他（普罗布考、ω-3脂肪酸）。表4.他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平水平(%)阿托