社会保障学 第五章 医疗保险

第五章医疗保险三方主体、两个市场第一节医疗保险的理论与实践一、医疗保险的概念•医疗保险：是指国家、用人单位对劳动者由于疾病、非因公负伤引起的医疗费用给予保障的制度。(一)社会医疗保险的特点•社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征•社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种•社会医疗保险费用必须专款专用•社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制•社会医疗保险的实施涉及三方当事人怎样才能成为定点医院、定点零售药店？（二）社会医疗保险的复合性功能•促进经济增长•缓解贫困，促进社会公平•促进社会进步和国家整体发展得病有人管，看病更方便，治病不差钱，无病金不换。（三）多层次的医疗保障体系商业健康保险医疗保障制度特殊人群医疗保障计划农村合作医疗公务员医疗补助补充医疗保险城乡职工基本医疗保险医疗保险制度大额医疗费用互助医疗救助（四）医疗保险承保的人群范围•法定医疗保险、全民医疗服务•中国：城镇各类企业的各类职工。乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。二、社会医疗保险的制度模式（一）国家型医疗保险（全民健康服务制模式）•全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。英国的全民健康服务制模式的特点：（1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。（二）投保资助型社会医疗保险•代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为：(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗；(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移；(4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。（三）储蓄医疗保险模式—新加坡•储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为：(1)保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；(2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的40％，由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊；(3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；(4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。（四）商业性医疗保险模式—美国•商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。•多元化的医疗保险制度•以市场调节为主1.用人单位或个人自愿投保商业保险2.被保险人的权利和义务依据保险合同确定3.商业医疗保险是一种特殊的商品4.保险公司的经营实行市场化的运作。三、医疗保险制度的保障项目（一）医疗服务（依据病情进行治疗，直至病人治愈）•1.医疗诊疗服务(1)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目：•特殊服务•非疾病治疗类项目•诊疗设备和医疗材料•治疗项目类(2)支付部分费用的诊疗项目•诊疗设备和医用材料•治疗项目类（3）基本医疗保险给予报销的项目（临床必需的、效果确定的）2.预防保健项目3.医疗药品费用•药费总量控制起付线：10%，最高支付限额：4倍•药品种类控制我国目前把“药品目录”中的药物分为甲、乙两大类，并给予不同的报销政策。这两类药物疗效肯定、毒副作用小、使用相对广泛、价格比较合理，由基本医疗保险支付全部或部分费用。•费用发生原因控制在非定点医院就诊在非定点药店买药交通事故、医疗事故吸毒、打架斗殴、自杀、自残、酗酒等（二）疾病津贴1.疾病津贴的给付方式（1）均等给复制（2）薪资比例制特点：•在劳动者患病初期给付比例很高•随着给付时间延长，给付比例会逐渐下降•给付比例往往和工龄长度有关2.津贴给付的等待期和给付期（1）等待期：被保险人因病失去劳动能力3天以上（2）给付期医疗期6个月内•工龄2，60%•2工龄4，70%•4工龄6，80%•6工龄8，90%•工龄8，100%医疗期6个月以上社会救济•工龄1，40%•1工龄3，50%•工龄3，60%3.被扶养家属的医疗社会保险(三)疾病医疗期(病假)•实际工作年限10年以下的,在本单位工作5年以下的为3个月，5年以上的为6个月•实际工作年限10年以上，在本单位工作5年以下的为6个月，5年以上10年以下的为9个月•实际工作年限10年以上15年以下的为12个月•实际工作年限15年以上20年以下的为18个月•实际工作年限20年以上的为24个月（四）死亡待遇1.丧葬补助费：2个月单位平均工资2.直系亲属救济费：•直系亲属1人，死者本人工资6个月•直系亲属2人，死者本人工资9个月•直系亲属3人及以上，死者本人工资12个月四、医疗保险费的结算方式雇主社会保险机构消费者医疗服务提供者保险费支付费用保险费服务自负费用图5.3医疗保险支付中的三角关系（一）后付制(PostPaymentSystem)•社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用。。•其总费用公式是：总费用=服务项目数×各项目的价格。（二）预付制(BudgetContro1)•在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。1、总额预算支付方式•由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，依此作为最高限度2、按服务单元付费方式•将医院服务的过程按照一个特定的参数划分为均质的各个部分，每一个部分成为一个服务单元，医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定平均服务单元的费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进行偿付。3、按病种付费方式•该方式把为疾病诊疗提供的医疗服务的全过程看成一个计量单位，或一个确定服务价格的标识。4、按费用级别付费方式•该方式按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一类别制定一个标准。5、按人头付费方式•该方式是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔固定的服务费用，在此期间，医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费五、补充医疗保险•1.补充医疗保险：是指职工以用人单位为依托自愿参加或者被强制参加基本医疗保险以外的医疗保险。2.补充医疗保险的经办方式•政府经办的补充医疗保险《国家公务员医疗补助意见》•社会保险管理机构经办的补充医疗保险大额互助保险：用人单位缴纳基本工资总额的1%，个人每月3元（在职及退休）•社会保险经办机构委托商业保险公司经办的补充医疗保险•工会经办的职工互助保险第二节我国医疗保险制度发展与改革一、我国城镇医疗保险制度的产生1.公费与劳保医疗的产生•1951年政务院颁布的《劳动保险条例》•1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》•1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。2.公费与劳保医疗的特征•免费特征明显•统筹层次很低•包含劳动者及直系亲属问题：医疗费用上涨迅速1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19％。20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。二、1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案1998年12月14日《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》•基本水平•广泛覆盖•双方负担•统账结合几个数字：6231446•第一个“6”为单位缴费6%左右•“2”为个人缴费2%•“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户•“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右•第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右•第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；•最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案•新时期医疗体系改革://wenku.baidu.com/view/37c49c0abb68a98271fefa3c.html三、新型农村合作医疗•2003年《关于建立新型农村合作医疗》个人缴费、集体扶持、政府资助2.大病统筹3.县（市）级统筹4.再分配功能增强“丈夫拒签孕妇致死”事件讨论•事件是怎样发生的？•夫妻二人的背景信息如何?•孕妇究竟为什么会致死？•这一事件透视出医保中的哪些问题？