第34章 肾上腺皮质激素类药物(护理专科)

第34章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分泌的所有激素总称。按生理功能分为盐皮质激素，糖皮质激素两大类。具多方面生理作用。一．肾上腺皮质的生理结构和功能（一）肾上腺皮质激素分类盐皮质激素：去氧皮质酮、醛固酮：保Na＋排K＋:治慢性肾皮质功能不全，球状带－分泌盐皮质激素，糖皮质激素：束状带－占皮质78％，主分泌糖皮质激素性激素：网状带分泌，女100％网状带分泌；男1／3睾丸素主要在睾丸分泌糖皮质激素类[生理作用]生理剂量下主要影响三大类物质和水盐代谢，当剂量过大或长期应用时，可导致各种物质代谢紊乱，以下是不良反应和并发症的主要原因。糖代谢:糖原异生肝、肌糖原合成；抑制细胞对糖的摄取和氧化利用、使血糖升高、糖尿（严重时）。蛋白质代谢：合成、分解负氮平衡，从而产生肌肉萎缩、皮肤变薄、生长发育迟缓、伤口难愈。脂肪代谢：脂肪合成、分解诱发酮症酸中毒。脂肪再分布向心性肥胖、满月脸。水、电解质代谢:留钠排钾水钠潴留、低血钾、高血压；增加钙磷排泄骨质疏松。雄激素样作用：唑疮、多毛等。[药理作用]超过生理剂量时，除影响物质代谢，出现下列药理作用：1.抗炎作用：对各种原因引起的炎症都有抑制作用。炎症早期:改善红、肿、热、痛等症状，炎症后期:防止粘连和疤痕形成。降低机体防御功能:可致感染扩散，阻碍创口愈合抗炎机理：(1)稳定生物膜：稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应。稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应。(2)抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区炎症浸润。(3)增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出(4)抑制致炎物的生成：诱导磷脂酶A2抑制蛋白，磷脂释放花生四烯酸，PGs、LTs、缓激肽等生成(5)抑制成纤维细胞的DNA合成:肉芽增生，粘连、瘢痕形成机制(本科用)：糖皮质激素与靶细胞浆内糖皮质激素受体结合，使参与炎症的一些基本转录增加或减少，而抑制炎症过程的某些环节。（1）抑制细胞因子：如细胞因子白介素I肿瘤坏死因子α（TNF2），巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF），白介素3（IL－3），IL－4，IL－5，IL－6，IL－8等。（2）抑制炎症介质：如白三稀（LT），前列腺素（PG2），血小板活化因子（PAF）（3）抑制巨噬细胞中一氧化氮合成酶（NOS）2、抗免疫作用：对细胞和体液免疫均抑制，但对细胞免疫抑制作用更强，后者在大剂量时才明显。抑制免疫反应多个环节：(1)抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。(2)破坏淋巴细胞(3)干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖(4)大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成(5)稳定肥大细胞膜致炎物释放过敏反应。3、抗毒作用：机体对内毒素耐受力、损害，表现为解热，改善中毒症状，但不能中和内毒素，对外毒素损害亦无保护作用。作用机制：(1)稳定溶酶体膜减少内热原释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性(2)与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化。4、抗休克作用：超大剂量可对抗各种严重休克，特别是中毒性休克。可能的抗休克机制：(1)加强心收缩力：稳定溶媒体膜，使心肌抑制因子生成，心肌收缩力↑，心输出量↑。(2)改善微循环：降低血管对缩血管物质的敏感性，改善重要器官供血、氧。(3)抑制血小板激活因子，减轻微血栓形成。5、对血液及造血系统的作用：（1）红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白元；（2）中性粒细胞，但功能；（3）嗜酸粒细胞及淋巴细胞。6、其他作用：(1)使中枢神经系统兴奋欣快、失眠、可诱发精神失常和癫痫。(2)促进胃酸、胃蛋白酶分泌，大剂量或长期应用可诱发或加重溃疡。(3)对抗VitD对钙的吸收作用，久用易致骨质蔬松。【临床应用】1．替代治疗：用于急、慢性皮质功能减退症，脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后作替代治疗。2．严重感染或炎症（1）适用于伴有毒血症的严重感染：如中毒性菌痢，暴发型脑膜炎，中毒性肺炎，急性粟粒性结核等。在足量有效抗菌药前提下使用。（2）某些病毒感染：一般不用激素，但对严重传染性肝炎，流行性腮腺炎，麻疹，乙脑等也有缓解症状作用。（3）防止某些炎症后遗症：重要器官的炎症如脑膜炎，脑炎，心包炎，风心，骨膜炎等以及烧伤后疤痕萎缩，过敏性疾病3．自身免疫性疾病：风湿热，风湿和类风湿性关节炎全身性红斑狼疮肾病综合症异体器官移植结节性动脉周围炎荨麻疹，枯草热，血清病等4．抗休克：感染性休克：在有效抗菌素下，早、短、大剂量使用。过敏性休克：次选，与首选药肾上腺素合用。心源性休克：结合病因治疗。低血容量休克：补液，输血后超大剂量使用。5．血液病：粒细胞减少症，急淋，再障，血小板减少症，过敏性紫癜等，停药后复发。6．局部应用：（1）眼科：结膜炎，虹膜炎等（2）皮肤科：接触性皮炎，湿疹，牛皮癣等【不良反应】1．长期大量应用的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合症：满月脸,向心性肥胖,高血压,低血钾等（2）诱发或加重感染：免疫抑制之故加有效抗菌药合用；（3）诱发或加重溃疡病（4）心血管：高血压，动脉粥样硬化（5）骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓（6）精神失常:精神病或癫痫病史禁用2．停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：由于外源性糖皮质激素反溃抑制ACTH分泌，引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。（2）反跳现象：突然停药或减量过快而致，原病复发或恶化。【禁忌症】严重高血压，骨折或创伤恢复期，糖尿病，溃疡病，角膜溃疡，孕妇，抗菌素不能控制的感染等。【用法与疗程】1．大剂量突击疗法：严重感染及各种休克2．一般剂量长期疗法：自身免疫性疾病(肾病综合症,结缔组织病,顽固支气管哮喘)炎症后遗症(中心性视网膜炎)3．小剂量替代疗法：肾上腺皮质全切、次切，垂体前叶功能减退等4．隔日疗法：将两日量一次给予。优点，按激素昼夜分泌节律，6－8小时高峰，对垂体－肾上腺皮质轴抑制性小【糖皮质激素分类】1．短效：氢化可的松，可的松（转化成前者才生效）2．中效：氢化泼尼松（强的松龙），泼尼松（强的松）（转化成前者才生效）甲泼尼龙，曲安西龙（去炎松）3．长效：地塞米松，倍他米松，口服易吸收，与血浆蛋白大部分成结合状态，在肝转化与GA结合从肾排。促皮质素（ACTH）促进糖皮质激素的合成和释放，用于肾上腺皮质废用性萎缩和ACTH兴奋试验。盐皮质激素醛固酮和支氧皮质酮它们能促进肾远曲小管Na＋、Cl－的重吸收和K＋、H＋排出。主要用于慢性皮质功能减退症，纠正水、电解质紊乱。