大量输血

大量输血治疗方案大量出血定义（成人）①24h内失血量达到或超过全身血容量；②3h内失血量达到全身血容量的50％；③进行性失血的速度达150ml／h；④持续失血的速度达1.5ml／(kg·min)，且失血时间超过20min；⑤使用扩容治疗和其他干预治疗手段后失血量仍然不能代偿，并导致循环衰竭。以上标准符合任何一项就可诊断大量出血定义（儿童）产儿的估计血容量为90～100mL／kg，月龄3个月婴儿为80～90mL／kg，月龄3个月婴儿为70mL／kg，肥胖儿童为65ml／kg成人患者在24h内，输注红细胞悬液≥18U，或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/kg(体重)美国血库存联合会(AABB):24小时内输血量达患者总血容量,4小时内输血超过血容量的1/2大量输血定义1)通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧;2)阻止出血(同时积极治疗外伤或产科原发病);3)科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。大量输血目标1)凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血;2)酸碱代谢紊乱;3)低体温;4)输血相关性急性肺损伤;5)输血相关性循环超负荷;6)低钙血症、高钾血症;7)其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。大量输血并发症可供大量输血的血液制品:红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液(机采血小板血液和手工血小板悬液)、冷沉淀及重组活化的因子Ⅶ(rFⅦ)。注意：输血器的使用:输注红细胞悬液至少每12h更换1次输血器，每次输注血小板悬液前均应更换输血器。血液成分治疗1.作用:红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容；红细胞通过血小板边缘化利于止血。2.输注时机:1）.患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注;2）.当患者的血红蛋白(Hb)＞100g/L时不考虑输注，Hb＜70g/L时应考虑输注，3）.为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。红细胞悬液3.输注量:大量输血时，对心肺功能良好的患者，Hb维持在(80～100)g/L，或Hct维持在28%～30%即可。4.实验室检测:Hb与Hct应每1～2h检测1次，但是遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态。新鲜冰冻血浆(FFP)1.作用:补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者.2.输注时机:大量输血时，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml);严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5U时，应尽早应用FFP。3.用量:调研数据显示:(15～30)ml/kg(体重)输注可减少死亡率发生，在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1∶1(或2)。美国麻醉学会推荐FFP输注量为(10～15)ml/kg，足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，应考虑输注冷沉淀.4.实验室检测:1).凝血功能频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次2).大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%3.当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加TEG——优先推荐与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估体内凝血状态血小板悬液1.作用：止血2.输注时机：1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt≥50×109/L当Plt＜50×109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)3.治疗性输注活动性出血压迫止血或电凝止血无效者Plt=75×109/L视作安全阈值Plt75×109/L,继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板Plt50×109/L,必需输注血小板大量输血时.输注红细胞悬液18U时,应输注血小板悬液以维持Plt75×109/L.4.用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1(手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)5.实验室检测：血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因每1～2h应检测1次Plt，同时要求血站提供足量的血小板以达到有效的剂量冷沉淀及FⅧ1.作用：纠正Fib和FⅧ缺乏、治疗严重出血2.输注时机：1、弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC者2、先天Fib缺乏出血者3、血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者3.用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，据患者的实验室指标补充大量输血方案（MTP）MTP是指以预先制定好的血液制品配比和投递顺序发放血液。主要用于治疗大量出血的患者，通过MT，来减轻以酸中毒、低体温症、凝血功能障碍为特征的“死亡三角”，提高患者救治的成功率。通过临床与血库事先进行有效沟通，并在多方协商下建立的标准化救治流程，可优化血液制品的输注流程，避免在危急和快速运作情况下发生的错误。方案一：RBC：FFP：PIT一1：1：1——各1U混合相当于200ml全血该制品中血液成分配比更接近于全血。这种着重于早期纠正凝血功能的止血复苏方法，更有助于提高患者的生存率方案二：当患者失血量40％时应启动MTP，输注RBC4U后，紧接着按RBC1U:FFP1U输注，输注RBC10U后，改按RBC1.5U:FFP1U输注RBC输注18U时，再次调整为RBC1U:FFP1U:PLT1U，直到血小板计数50×10／L或抢救结束。患者严重大量失血时，无需等待实验室检查结果才补充血浆和血小板，尽早给予成分输血，更能提高抢救成功率方案三：若检测结果提示须立即输血且预计输血量10U红细胞血时，启动MTP输血科按6URBC：4U血浆：1UPLT发放启动者每次请求发放，需同时进行实验室检查，根据检查结果调整输血成分谢谢