69颈椎病

颈椎病脊柱•脊柱的组成：24块分离椎骨、1块骶骨和1块尾骨，借椎间盘、韧带、和关节紧密连结而成。•4个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。•椎管：位于脊柱的中央，容纳脊髓及被膜和脊神经根等。•椎间孔：两侧共23对，由相邻上、下两椎弓根组成，有脊神经和血管通过。解剖生理１７个颈椎、６个间盘、８对神经。２环、枢椎及关节。第１、２对颈神经根不受椎间孔的保护。３横突孔，椎动、静脉和交感神经通过。４突间关节，关节较平，运动灵活，但稳定性较差。钩椎关节增强了颈椎的稳定性，增生时挤压该处神经根及椎动脉５椎间孔卵圆形，神经根占其一半。6韧带。7椎管。病因病理•1中医•古籍中属“痹证”、“痿证”、“瘫证”、“痉证”和“眩晕”等证，其病位主要在脊背和督脉，并可窜及四肢经络，导致项背和四肢痹痛，或麻木，或无力。•(1)气血不足，肝肾亏损•(2)外邪入侵•(3)外伤及劳损2．西医•(1)颈椎的退行性变•(2)慢性劳损•①不良的体位•②工作姿势不良•③不适当的体育活动和外伤。临床表现•1.颈型颈椎病•症状•主要表现为颈部的酸、痛、胀等不适感，以青壮年为多见，常因长时间低头工作而加重，休息后可缓解或自愈，可反复发作。•体征•颈部肌肉的拘紧，有压痛，压痛点常在肌肉、关节突、项韧带等。颈部的恬动范围多无明显障碍。•2、神经根型颈椎病症状主要表现为颈神经根性疼痛，麻木、痛觉过敏等。开始多为颈肩疼痛，并向患侧上肢或双上肢放射传导，疼痛范围表现在相应的支配区域。体征皮肤感觉减弱或过敏，肌力下降，肌萎缩，颈部活动受限，棘突及肩胛内上角压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，压颈试验阳性。3、脊髓型颈椎病•症状①锥体束症状肢体麻痹，拘紧；手足笨拙无力，握力差，步态不稳，易跌倒，走路有踩棉花感，胸腹部的束带感等。②植物神经症状常伴有自主神经功能紊乱的症状，以胃肠、心血管、五官症状为主。③排便、排尿功能障碍及性功能障碍。•体征①生理反射异常早期亢进，后期减弱或消失。②病理反射出现③伸颈试验阳性④感觉障碍4）椎动脉型颈椎病症状主要为头痛头晕症状，其他症状如偏头痛、耳鸣、听力下降、记忆力减退、多梦、以及发音障碍等。重者出现突然猝倒，短暂的意识障碍。多数伴有自主神经功能症状，个别出现Horner氏征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。体征主要是旋颈试验阳性，即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点。5、交感型颈椎病–症状症状繁多，凡颈部交感神经分布的区域均可受累，因而可出现疼痛、感觉异常、血管运动、腺体的分泌和营养障碍，而且界限模糊，定位不清，表现复杂，有时难以确诊。–体征单纯交感型者无明显的阳性体征。6、混合型颈椎病其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂。7、食管受压型颈椎病主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。症状主要表现为吞咽困难。体征X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度。辅助检查•1、X线照片•正位片双侧钩突有无增生；椎间隙有无变狭窄和程度；椎体有无骨折及移位情况；有无脱位及脱位的程度；棘突是否居中，排列有无异常或侧弯；第七横突是否过长，有无颈肋形成；各椎体有无先天融合；半椎体等畸形。开口位尚应注意环枢关节之关系、齿状突有无骨折、变位或缺如等。•侧位片主要观察：①颈椎生理曲线的改变②先天畸形；③椎间隙改变；④骨赘；⑤椎体与椎管的矢状径；•斜位片关节突有无增生肥厚，椎间孔有无狭窄，有无椎弓根和峡部骨裂。•动力性侧位片在自主地过屈与过伸状态下所摄之侧位片：①颈椎活动情况与活动度；②判定椎体不稳。如“梯形变”：或“假性半脱位”。•MR能在任何平面成像，成像范围大，软组织的对比度好，对脊髓和髓核的成像清晰，是惟一能直接评价脊髓损伤范围和程度的影像技术。•能从病理解剖及生理和生化角度来考虑问题。磁共振3、CT为断层影像其软组织对比度远高于X线平片，能够显示平片不易看到的关节突骨折，及椎管与骨片的关系。能直接观察椎间盘病变和骨赘，能显示侧隐窝以及神经孔狭窄、后纵韧带钙化等。但对软组织的分度远不如MR。4、脊髓造影穿刺点可选在下腰部，及上颈部的小脑延髓池入针；造影剂必须是水溶性，做碘皮试。能够显示多个脊椎节段内硬膜囊和神经根鞘的异常改变，尤其是继发性椎管狭窄的显影较为清楚。其准确率较低。为侵入性检查。对碘过敏者、有癫痫发作史、椎管内有出血性病变及炎症者禁用。5、椎动脉造影对于严重的椎动脉型颈椎病者，为判断该血管状态以决定治疗方案，尤其是手术方式的选择时需做椎动脉造影。观察椎动脉有无狭窄、折曲、扩张、结节状充盈缺损等异常所见，并判定此种异常的起因。6、经颅多普勒检查经颅多普勒可见椎动脉颅内段血流速度下降，通过监测大脑后动脉血流，帮助观察颈部活动时颈椎病对椎动脉血流的影响。7、肌电图神经受损时：①自发活动增多，表现为纤颤电位和正锐波增多；②运动单位电位时限增宽，波幅增高；③运动单位电位的相位增多；④大力收缩时募集电位波幅增高，神经元发放的频率增加。肌电图可以鉴别神经或者肌肉病变，诊断有病的神经根，同时观察治疗效果。但不能仅仅依靠肌电图诊断为颈椎病。鉴别诊断神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别•（１）风湿病•（２）颈肋综合征•（３）心绞痛脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别•颈段脊髓肿瘤•鉴别点：１．X线平片显示椎间孔扩大，椎体或椎弓破坏；２．脊髓碘油造影，可显示梗阻部造影剂呈倒杯状，脊椎穿刺奎氏试验阴性；３．在完全梗阻的病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。••椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别•（１）美尼尔氏症由内耳的淋巴代谢失调，致使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别点：发病与大脑机能失调（包括过度疲劳、睡眠不足、情绪被动）有关，而不是由于颈部的活动所诱发。•（２）内听动脉栓塞突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。•交感神经型颈椎病应与冠状动脉供血不足（及其他内科疾病）相鉴别冠状动脉供血不足这类病人发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷、气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛，而没有颈脊神经根刺激体征。心电图有异常改变，服用酸甘油类药物时、症状可以缓解或者减轻。治疗1．中医治疗•应本着辨病辨证相结合的原则，以阴阳、气血、脏腑、经络理论为指导，运用四诊八纲进行分析而随证施治。•总的治疗原则：①留者去之、虚者补之、寒者热之、热者寒之；②以通为用；③治未病。避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以预防为先；④非手术疗法为先；⑤重视对脊髓型颈椎病的诊治。早期发现，早期治疗；⑥医患合作。手法治疗作用：活血祛瘀，剥离粘连，整复错位、解除神经、血管的受压，恢复颈椎的平衡。•①项部理筋法病人取座位。术者立于侧后方，一手扶其头部，另手推、摩项部数遍；而后，用小鱼际部滚、多指揉颈项部数分钟，同时活动头颈部。•②按摩经络俞穴法病人取坐位，头颈前屈，将颈部充分显露（体虚者可取卧位）。术者立其后方，先用双受手大鱼际部推抚颈肩部数遍。继之，拇指沿督脉的的风府、哑门到大椎穴一段的酸胀点反复点揉；拇、食、中三指或双手拇指，沿膀胱的大杼穴至天柱一段的酸痛区或结索状硬物上点揉、弹拨（轻快柔和）数遍；拇指揉压小肠经的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。•③拨伸摇颈法术者双手托包病人头部向前上方拨伸，在轻度牵引下先向健侧、后向伤侧旋转至最大限度，再转回中立位，将头颈前屈后伸数次；继之，用一手扶病人颞顶部，另一手托扶下颌，前臂压肩峰部，做相反方向的分离动作（以牵拉颈侧部肌肉）左右各１次。•④疏通法拇指压伤侧天鼎、缺盆，中指弹腋部大筋；小鱼际或掌指关节滚上肢症状区数遍，拇指拨手三里，中指拨尺三里，双手握伤肢手腕部牵引、抖动数次；拇、食指捏肩井，多指拿肩部结束。•每次十五到二十分钟，１到２日１次。刺激量应根据具体情况而定。复位手法扳提顶推法用颈椎小关节错位棘突偏歪。以棘突向后偏歪为例，病人坐于约距地面４０厘米高的低登输送术者立其背后，左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右肘窝部夹住病人下颌部、手掌托扶健侧头部，使颈部向左前下方屈曲，然后将头颈部向右侧后上方旋转扳提，同时左手拇指用力顶推偏歪棘突向左。此时，可有指下位移感或伴有响声（多为复位成功）。头颈部恢复中立位，施理筋手法结束。对于椎体缘增生已形成骨桥，或椎间孔因增生明显狭窄者，或有高位脊髓压迫症状者，均慎用此手法复位。有颈椎骨质破坏性疾病者，禁用此手法施术。施杞分型治疗1、颈型颈椎病分为风寒痹阻类，以葛根汤加减；痰瘀化火类，以益气和营清咽汤加减。2、神经根型颈椎病分气血痹阻类，以身痛逐瘀汤加减；气虚血瘀类，以补阳还五汤加减；脾肾亏虚类，以补中益气汤合龟鹿二仙汤加减。3、椎动脉型颈椎病分为痰湿中阻类，以半夏白术天麻汤加减；痰瘀互结类以血府逐瘀汤加减；湿热内扰类以温胆汤加减；气血亏虚类以聪明益气汤加减。4、交感型颈椎病分为肝阳偏亢类，以天麻钩藤汤加减；血虚精亏类以补中益气汤加减；痰湿内阻类以香砂六君丸加减；心阳痹阻类以瓜蒌薤白汤加减；气滞血瘀类用复元活血汤加减。5、脊髓型颈椎病分脾肾两亏类，用左归丸和归脾汤加减；痰浊内阻类以葶苈大枣泻肺汤合大承气汤加减；肾虚痰滞类用地黄饮子加减；脾肾虚弱类以人参养营汤加减。牵引治疗牵引的作用①降低椎间盘的内压，利于髓核回纳，使椎管内腔增大；②使已狭窄的椎间孔增大；③恢复颈椎间关节的正常排列关系，有矫正复位作用；④牵引还能解除肌肉的痉挛；⑤对颈部也起到一种制动和保护作用。方法坐位或卧位，注意①牵引钩的间距相当于头颅的横径。②牵引角度：据X线片颈椎曲度或颈椎病的分型。颈椎曲度变直采用直立或前倾位牵引。反弓型采用直立或后仰位牵引，成角型则多采用直立牵引按压手法或间隙性牵引。③其牵引重量约5－15kg。④一般每日2～3次，每次15-30分钟。发现牵引30秒，间隙10秒，效果较好。⑤病情缓解后，不应过早中止牵引。⑥牵引时，枕部和下颌部垫以棉垫。小针刀治疗在压痛点，筋结，颈肩穴位治疗。四步规程施术：(1)定点：标明进针点；(2)定向：原则上使刀口线和颈椎纵轴平行或与治疗之肌肉纤维走向平行，并将刀口压在进针点上；(3)加压分离；(4)刺入。进针的具体部位，其进针深度可达枕骨平面、棘突尖或棘突两侧，沿骨面或肌肉走向做先纵后横剥离数次即可出针。对病变关节囊、韧带切开及周围松解。针灸疗法针灸治疗颈椎病疗效显著，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快，尤其是对根性神经痛，具有一定疗效。针灸治疗颈椎病有毫针、电针、水针及其他多种穴位疗法。用于颈型、根型和椎动脉型较好。选穴以颈夹脊为主，可针刺阿是穴和循经取穴，辨证取穴。结合西医分型、解剖部位及中医辨征分型等多种选穴方法，均有显著疗效。外治法药物敷贴通过局部药力的渗透，改善局部的微循环，加强椎间盘的营养供应，减缓或改善椎间盘、韧带和关节的退行性改变；亦可通过缓解肌肉痉挛，改善紊乱的小关节，纠止与韧带之间的异常的解剖位置，减少对神经根的刺激。