新降压指南指议

1主要内容•2010版中国高血压防治指南药物治疗要点••从指南中看CCB的治疗地位•CCB药物的优化选择2我国高血压患病率呈增长趋势血压管理任重道远发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南32010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低42010年中国高血压防治指南要点6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。52010年中国高血压防治指南要点•钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标6每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率药物治疗要点一：优选每日一次可以控制24h血压的长效药物2010中国高血压防治指南71.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/P=谷效应值/峰效应值＝0.68降压长效性指标－谷峰比值（T/Pratio）美国FDA规定一天一次给药的长效降压药物，其谷/峰比值必须大于0.5。长效降压药物应该能够在24小时内持续有效降压，从而防止在剂量末清晨血压控制不良导致的心脑血管事件。8降压长效性指标－T/P比值谷峰比值(T/P)=降压药疗效最小时血压下降值／降压药疗效最大时血压下降值，以百分比或小数表示。T/P可以反映降压药的长效性。FDA和国家药品食品监督管理局规定：T/P大于50%的降压药物方可称为长效降压药。施慧达降压特点——长效9常见降压药物的不同谷峰比值氨氯地平都属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依那普利最短效1-3氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事件发病率。1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP依那普利缬沙坦氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/P高T/P中T/P长效平稳1049%68%88%50%53%82%0%20%40%60%80%100%DBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值氨氯地平（相当于半剂量施慧达）T/P值明显优于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片CanJ.Cardiol1998;14(5):682-688施慧达降压特点——长效氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片11药物治疗要点二：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者,血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后血压目标140/90mmHg•能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标•降压达标并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点降压方式更强调和缓降压理念1200.020.040.060.080.10.120.11mm/年0.05mm/年颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年白昼血压变异15mmHg白昼血压变异=15mmHgp0.05n=286SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.血压变异与靶器官损害密切相关白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大13Paratetal,JHypertension1998.平滑指数：降压药物治疗后24小时，每小时血压变化的平均值（ΔH）与标准差（SD）的比值SI=H/SD=3.7降压平稳性指标－平滑指数(SI)H=8.6SD=2.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间-15-10-5004812162024BP(mmHg)平滑指数越高提示血压控制越平稳，对靶器官的保护作用就更好。平滑指数越低，降压的平稳性就越差，对靶器官的损害就越明显。14药物治疗要点三：药物降压治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂个体化联合应用根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药增加降压效果，减少不良反应小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压长效CCB最能满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南15A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南药物治疗要点四：高血压治疗流程16D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂我国临床主要推荐以CCB为基础的------优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂172010年指南两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂1805高血压指南推荐联合应用192010年指南两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂20新旧高血压治疗联合用药区别图•2/3高血压患者血压水平在2级以上(≥160/100mmHg)，因此大多数高血压患者需要2种以上降压药联合治疗。该指南指出小剂量联合治疗是高血压治疗的一线方案。那么，优化选择降压方案是临床医生面临的一大挑战。•可以看出2003年指南中利尿剂和CCB是适合于绝大多数药物联合。新指南中取消了利尿剂＋β受体阻滞剂、β受体阻滞剂＋α受体阻滞剂、α受体阻滞剂＋ACEI的有效联合。•CCB作为联合治疗药物之一的地位依然牢固。因此目前主流联合方案有4种，CCB+ARB/ACEI、CCB+β受体阻滞剂CCB+噻嗪类利尿剂和ARB/ACEI+利尿剂，既对降压和器官保护起协同作用，又可抵消不良反应，提高治疗依次性。21以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一CCB的地位：由05版中的第4位上升到现在的第1位2010最新中国高血压指南明确指出：22CCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选高血压发病率高，控制率低血压与心脑血管事件相关性更大卒中风险更高高钠低钾膳食长效CCB降24h血压优于其他药物长效CCB心血管获益证据明确长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确长效CCB高钠摄入对疗效无影响高钠抑制RAS活性中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案23众多CCB中的选择？24CCB发展历程第三代CCB第二代CCB第一代CCB硝苯地平、尼卡地平硝苯地平（缓释片、控释片）非洛地平缓释片氨氯地平、左旋氨氯地平药物作用时间短，需一日多次给药，生物利用度低，副作用多，价格低廉剂型改进作用时间延长，不良反应相对减少，但24小时血压波动较大，药效受消化系统影响较大分子长效，一天服用一次，24h平稳降压，不良反应少生物利用度高，不受消化系统影响•第三代长效CCB克服了大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题，生物利用度高，不良反应更少252010中国高血压指南所列D-CCB2010中国高血压防治指南26药学差异手性药物27手性及手性药物•自然界里有很多手性化合物，这些手性化合物具有两个对映异构体。对映异构体很像人的左右手，它们看起来非常相似，但是不完全相同。当一个手性化合物进入生命体时，它的两个对映异构体通常会表现出不同的生物活性。对于手性药物，一个异构体可能是有效的，而另一个异构体可能是无效甚至是有害的28反应停:五十年恩怨(R)-thalidomideNNHOOOONNHOOOO(S)-thalidomide手性与人类健康:“反应停”悲剧29沙利度胺的S-异构体可导致严重的致畸性1957年～1962年，造成数万名婴儿严重畸形。进一步研究表明，其致畸作用是由沙利度胺其中的一个异构体（S-异构体）引起的，而R-构型即使大剂量使用，也不会引起致畸作用。图：沙利度胺的另一个对映体可导致严重的致畸性。30手性药物发展情况可以减少剂量减少药物的相互作用减少不良反应减少人体对无效对映体药物代谢负担1960年代：反应停事件引起人们对手性药物的关注1984年，Ariëns提出手性药物以单一对映体上市31手性药物发展情况手性药物的研究与开发成为新药发展的方向单一对映体替代外消旋体成为药物发展的必然趋势心血管领域单一对映体的手性药物包括阿托伐他汀钙、辛伐他汀、氯吡格雷、缬沙坦等目前世界上使用的药物总数约为1900种手性药物占50%以上，在临床常用的200种药物中，手性药物多达114种。全球2001年以单一光学异构体形式出售的市场额达到1472亿美元，相比于2000年的1330亿美元增长了10%以上。预计手性药物到2010年销售额将达到2000亿美元。32