54十八项医疗核心制度详解课件

严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全———十八项医疗核心制度解读主讲人：xxxX年x月x日十八项医疗核心制度十四项医疗核心制度1.首诊负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度1.首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗聚焦点1.首诊负责制诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何借口或方式推诿病人。2.三级医师查房制度●查房形式●主任（副主任）医师查房（1-2次/周）2.三级医师查房制度●参加人员——主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。●主治医师查房（1次/天）2.三级医师查房制度●参加人员——住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。●住院医师查房（每天至少2次）2.三级医师查房制度●查房内容——要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。●业务大查房（1次/月）2.三级医师查房制度●院领导以及各科负责人●参加人员——全科医师、护士长、责任护士●查房内容——对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识●业务大查房队列示意图2.三级医师查房制度患者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员4.会诊制度科内会诊制度急诊会诊制度科间会诊制度全院会诊制度院外外出会诊制度外院来院会诊3.会诊制度通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不能超过15分钟●急诊会诊制度3.会诊制度●科内会诊制度●会诊对象—科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等●召集人——科主任●会诊流程●参加人员——全科医师、护士长、责任护士主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平3.会诊制度●科间会诊制度●会诊对象—患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。●申请人—主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。●要求—时限：24小时内资质：主治医师以上人员3.会诊制度●全院会诊制度●会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。●申请人及申请程序—科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期●要求—●准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。3.会诊制度●外院来院会诊制度●会诊对象—本院不能解决的疑难病例。●申请人及申请程序—科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。●要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。3.会诊制度●院外外出会诊制度①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。4.危重患者抢救制度1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务部和业务院长。以下情况均需报告医务部及业务院长：(1)抢救视功能病例（如视网膜中央动脉栓塞、管状视野青光眼手术、高眼压下青光眼手术、高危情况下独眼的白内障手术或视网膜脱离手术、与颅内交通的眼眶肿瘤等）。(2)严重复合性眼外伤病例。(3)感染病例。(4)同一眼第二次手术失败病例。(5)连续二次发生眼组织失代偿的情况。(6)术后视功能低于术前或造成视功能丧失的病例。(7)患者或其亲属对治疗过程有疑义的病例。4.危重患者抢救制度2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务部或业务院长协调抢救事宜。4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务部的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。5.手术分级管理制度●手术（有创操作）分级管理制度1、集团设立由学组专家、学术委员会及医疗管理中心组成的手术权限管理组织。负责对以下手术权限实施评估及准入：角膜屈光手术、白内障超声乳化术、青光眼外滤过术、玻璃体切除术、斜视矫正术、上睑下垂矫正术、睑内翻或外翻矫正术、眼球摘除或内容物剜除及义眼植入术、翼状胬肉手术、角膜移植术、鼻内镜下泪道手术。根据手术风险、病情复杂程度及操作难度进一步将同一术式划分为不同类别，如常规手术、中等难度手术及复杂手术，授权内容包括手术范围及类别。2、医院实行手术分级管理范围应与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。3、医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。结合集团手术考核授权情况，负责制定和定期更新本医院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院医师手术授权情况应报集团备案。5.手术分级管理制度●手术（有创操作）分级管理制度4、手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。5、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。医院至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。5.手术分级管理制度●手术（有创操作）分级管理制度6、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。7、严格执行三级及以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。8、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。9、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。5.手术分级管理制度●手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：手术类型要求四级手术风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三级手术风险较高，过程较复杂、难度较大的手术。二级手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。一级手术风险较低、过程简单，技术难度低的普通手术。（各专业手术分级详见专门资料）5.手术分级管理制度●各级医师手术范围医师级别手术范围主任医师可担当四、三、二、一级手术术者，但应侧重三四级手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可担当三、二、一级手术术者，或在主任医师的帮助下完成四级手术。主治医师可担当二、一级手术术者，或在副主任医师的帮助下完成三级手术，做四手级术助手。住院医师可担当一级手术术者，做二、三级手术助手。助理医师（医士）可担当一、二级手术助手。5.手术分级管理制度●正常手术审批权限手术类型审批条件四级手术由主任医师或科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三级手术由主任医师或副主任兼行政正副科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二级手术由副主任医师或高年资主治审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术由主治医师或高年资医师审批，并签发手术通知单。●本规范所指高年资医务人员是指取得本专业相应技术职称并从事专业工作五年以上并经上一级医院专科进修或培训一年以上者。5.手术分级管理制度●特殊手术类型及审批权限①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。6.查对制度●临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。②执行医嘱时要严格进行“三查九对一注意”：三查：发药、注射、处置前查；发药、注射、处置时查；发药、注射、处置后查。九对：对床号、姓名、患者眼别，所用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后的反应。③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。④给药前，注意询问有无过敏史；