保留神经的宫颈癌根治术(协和)

子宫颈癌保留神经的根治性子宫切除术中国医学科学院北京协和医院妇产科吴鸣美国细胞学不正常的结果12,200cancers300,000HSIL1.25millionLSIL2-3millionASC50-60millionwomenscreenedNormalcervixHPVinfectionHPV-relatedchangesLow-gradeSIL(atypia,CINI)High-gradeSIL(CINII,III/CIS)InvasivecancerBishopA,etal.PATH1995:5About60%regresswithin2-3yearsCofactorshigh-riskHPV(types16,18,etc.)About15%progresswithin3-4years30%-70%progresswithin10years宫颈癌发病的自然病程不同年龄组HPV感染和宫颈癌的发病率1.AdaptedfromBoschFX,LorinczA,MuñozN,MeijerCJLM,ShahKV.JClinPathol.2002;55:244–265,withpermissionfromtheBMJPublishingGroup.051015202520–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–64AgeGroup(Years)High-RiskHPVCervicalCancerHPVPrevalence(%)CancerIncidenceRate(×105)2520151050(n=3752)宫颈癌前病变的发病高峰年龄和宫颈癌的发病高峰年龄相差10年Central/SouthAmericaNorthernAfricaNorthAmerica/EuropeSouthAsia1618453133HPVType52Others1.MuñozN,BoschFX,CastellsaguéX,etal.IntJCancer.2004;111:278–285.世界范围内宫颈癌的HPV感染585712.669.714.667.61752.525.7世界范围内宫颈癌发病的70%以上和HPV16、18有关全球宫颈癌的发病率Globocan2002Incidence/100,000women470,000的新发病例235,000死亡病例80%发生于发展中国家盆腔淋巴结切除是宫颈癌手术的重要组成部分切除肿瘤为进一步治疗提供依据提高局部肿瘤的控制改善预后理论上如果手术中能够把所有的转移的淋巴结切除干净和没有转移的预后是相似的ThelymphaticdrainageofpelvisInternaliliaclymphnodeSurroundinternaliliacvesselsReceiveafferentsfrompelvicviscera,perineum,buttockandbackofthighExternaliliaclymphnodesLiealongexternaliliacarteryReceiveafferentsfromlowerlimbandsomepartsofpelvicvisceraSacrallymphnodeCommoniliaclymphnodeLiealongcommoniliacarteryReceiveafferentsfromalltheabovenodesEfferentspasstolumbarlymphnode宫颈癌根治术中需要切除腹主动脉旁淋巴结吗?宫颈癌淋巴结转移情况从NCCN2010指南开始在下面情况下进行腹主动脉旁淋巴结切除IA2:有条件的情况下取样IB1:有条件的情况下建议切除或取样IB2:应该切除IIA:应该切除宫颈癌手术附件切除问题鳞癌疾病的发生发展过程和卵巢的去留没有直接关系卵巢可以保留腺癌卵巢转移率有10%即使卵巢外观正常仍然有3%的卵巢转移通常建议切除如需要保留应该充分知情的情况下保留什么是宫颈癌的手术?宫颈癌的手术应该包括什么样的范围?Piver-RutledgeclassificationClass1Extrafascialhysterectomy.Ensuresremovalofallcervicaltissue.Class2Modifiedradicalhysterectomy.Removalofthemedialhalfofthecardinalanduterosacralligaments.Uterinevesselsdividedmedialtotheureter.Class3ClassicalWertheim-Meig’sradicalhysterectomy.Wideradicalexcisionoftheparametrialandparavaginaltissues.Ureterisdissecteddowntothebladder.Uterosacralsdividedattheirorigin;thecardinalsdividedatthepelvicsidewall.Class4Moreradical.Theureterisdissectedfromthepubovesicalligament,thesuperiorvesicalarteryissacrificedand75%ofthevaginaisremoved.Class5Removalofacentralrecurrence.ExenterationintheU.K.保留自主神经的RH主要涉及IA1IA1+LVSIIA2-IIARH手术切缘示意图(前面观)切除全部的主韧带，子宫动脉从其起始部切断RH手术切缘示意图(后面观)宫骶韧带应该接近其起始部切断RH手术切缘示意图(侧面观)神经的分类与女性尿道和膀胱功能有关的神经解剖下泌尿道接受双重神经支配自主神经(autonomic)体神经(somatic)OverviewofANSFunctionalDifferencesSympathetic•“Fightorflight”•Catabolic(expendenergy)Parasympathetic•“Feed&breed”,“rest&digest”•Homeostasis»Dualinnervationofmanyorgans—havingabrakeandanacceleratorprovidesmorecontrol盆腔自主神经(autonomic)腰内脏神经下腹上丛或上腹下丛腹下丛盆腔内脏神经下腹下丛盆腔自主神经(autonomic)腹下神经:在骨盆的两侧与来自于骶交感神经干的骶内脏神经和副交感盆腔内脏神经组成下腹下神经丛下腹下神经丛（inferiorhypogastricplexus）副交感神经主要来源于S2-S4宫骶韧带是非常重要的解剖结构下腹下神经丛的远端形成直肠丛（直肠末端和肛门）阴道丛膀胱丛（膀胱、尿道、阴蒂）盆腔自主神经(autonomic)直肠丛直肠丛阴道丛阴道丛膀胱丛膀胱丛盆腔解剖及自主神经示意图主韧带的解剖(尸检的结果)主韧带血管部神经部NSRH的解剖排尿和尿控的基础神经生理交感神经:尿控舒张逼尿肌维持尿道内括约肌收缩状态副交感神经:排尿逼尿肌收缩尿道内括约肌松弛体神经膀胱内压力升高时尿道外括约肌通过收缩提供短时的尿控随后舒张开始自行排尿排尿和尿控的基础神经生理膀胱充盈感(胀满感)和膀胱痛主要是由自主神经控制,多数是由副交感神经控制排尿困难和尿道周围的感觉主要是由体神经来控制RH术后尿道膀胱功能障碍的病理机制RH术中损伤自主神经的主要环节腹主动脉旁淋巴结切除时损伤腰内脏神经骶前淋巴结切除时损伤上腹下丛切断宫骶韧带时损伤腹下神经RH术中损伤自主神经的主要环节切断宫骶韧带时损伤腹下神经处理主韧带时损伤盆腔内脏神经处理宫骶韧带和主韧带时损伤下腹下神经的近端处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时损伤下腹下神经远端RH术后尿道膀胱功能障碍的病理机制损伤环节1-3可导致尿道膀胱机能障碍表现为交感神经受损,如尿失禁损伤环节4-6可以表现为副交感神经紊乱,如尿潴留自主神经传输路径的损伤妨碍了膀胱充盈的感知,导致尿潴留痛觉丧失使得患者易患尿液返流导致的隐匿的慢性泌尿系感染NSRH的主要环节腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤腰内脏神经骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经的近端处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端NSRH的主要环节腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤腰内脏神经NSRH的主要环节腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤腰内脏神经腰内脏神经位于腹主动脉表面,并且沿其下行打开腹主动脉表面的淋巴组织时,应该沿着其右外侧进行应将其仔细分离出来,尽量多的保留NSRH的主要环节腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤腰内脏神经NSRH的主要环节腹主动脉旁淋巴结切除时避免损伤腰内脏神经NSRH的主要环节骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛骶前淋巴结的切除极易造成腹下上丛的损伤腹下上丛的损伤会导致余下保留自主神经的步骤基本上失去意义在进行骶前淋巴结切除前需要仔细的分离腹下上丛的神经纤维,使其完全游离于骶前区如果没有明确的增大的淋巴结,可以尝试不切除骶前淋巴结(?),这样对于保留神经十分有益处NSRH的主要环节骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经腹下神经位于输尿管的下方位于宫骶韧带的外侧沿着直肠两侧下行宫骶韧带是判断腹下神经最好的解剖结构也是分离腹下神经的最好标志将其和宫骶韧带完全分离后再切断宫骶韧带NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经NSRH的主要环节切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经盆腔内脏神经位于主韧带的下方神经的上方为主韧带的主体,主要包括韧带和血管(子宫深静脉)切断主韧带后,于其下方向子宫方向分离,可以到达其与腹下神经交汇的部位,即所谓的”T”型结构,并且形成下腹下神经丛NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经主韧带血管部神经部NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带时避免损伤盆腔内脏神经NSRH的主要环节处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤下腹下神经的近端暴露出盆腔内脏神经后,将主韧带向上牵拉,将其和神经纤维完全分离开来,直到腹下神经和盆腔内脏神经的交汇处处理完宫骶韧带后,将腹下神经向外牵拉,并且沿着神经向下尽量分离小心翼翼地将神经向内的分支逐一切断完成以上操作利用水刀/CUSA效果最佳熟练后利用电刀也可以,但是注意热损伤NSRH的主要环节处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤下腹下神经的近端NSRH的主要环节处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤下腹下神经的近端NSRH的主要环节处理主韧带和宫骶韧带时避免损伤下腹下神经的近端NSRH的主要环节处理膀胱宫颈韧带时避免损伤下腹下神经膀胱支处理膀胱宫颈韧带是保留自主神经的难点如果损伤了神经,前