风湿-痛风与高尿酸血症临床诊治进展

痛风与高尿酸血症临床诊治进展郑州大学第五附属医院张瑾痛风的流行病学20世纪50年代以前，是西方的一种流行病二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直线上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计为0.34%现在痛风约占风湿病门诊的5.0~15%高尿酸血症的流行病学据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。高尿酸血症诊断标准正常血尿酸浓度男性150~350µmol/L(2.5~6mg/dl)女性100~300µmol/L(1.7~5mg/dl)高尿酸血症男性420µmol/L(7mg/dl)女性360µmol/L(6mg/dl)无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的机制尿酸生成过多尿酸排泄减少混合性内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg尿酸的排泄肾脏排泄尿酸尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄尿酸合成增多因素特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症银屑病Paget’s病III、V、VII型糖原累积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖高嘌呤饮食此时尿尿酸增多尿酸排泄下降因素特发性肾功能不全细胞外液量尿流率碱中毒酸中毒乳酸糖尿病酮症饥饿性酮症铍中毒结节病铅中毒甲旁亢甲减Bartter综合征Down综合征药物水杨酸盐（2g/d)利尿药饮酒左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素混合性因素葡萄糖-6-磷酸酶缺乏果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏饮酒休克血尿酸水平升高的原因病因分型发生比例尿酸排泄不良型80-90%尿酸生成过多型20%*尿酸生成过多型中有相当一部分是与尿酸排泄不良的混合型高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压高尿酸血症的诱发因素人群因素：年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。痛风的定义痛风（gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制痛风与高尿酸血症痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石痛风的分类原发性痛风继发性痛风继发性痛风的病因嘌呤合成增多：葡萄糖6-磷酸酶缺乏核酸转换增加：慢性溶血、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及放化疗肾脏清除减少：肾功能减退、药物或中毒所致尿酸排泄减少◆无症状高尿酸血症◆急性痛风性关节炎◆痛风石及慢性痛风性关节炎◆肾脏病变痛风临床分类•痛风最常见的、最初的临床表现•尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎（Goutyarthritis)饮酒过度疲劳高嘌呤饮食受凉创伤药物手术（术后3～5天）放疗21痛风急性发作诱因反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短痛风间歇发作期慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志痛风临床表现痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：20％以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶辅助检查痛风的诊断1急性痛风性关节炎发作一次以上2在1天内炎症进展高峰3单关节炎发作4整个关节呈红色5第一跖跖关节疼痛或肿胀6单侧第一跖跖关节炎发作7单侧跗骨关节炎发作8痛风石（已证明或是怀疑）9高尿酸血症10X线片显示非对称性的关节肿胀11X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12发作时关节液生物学培养为阴性须满足至少6条或以上标准美国风湿病学会急性痛风的分类标准EULAR关于痛风的诊断建议--2006年建议推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症88(80~96)2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风95(91~98)3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93~100)4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶90(83~97)5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期84(78~91)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311建议推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养93(87~99)7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常95(92~99)8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定72(62~81)9.虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助86(79~94)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素93(88~98)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311EULAR关于痛风的诊断建议--2006年痛风的不同阶段治疗•一般治疗•急性期治疗•慢性缓解期治疗•并发症治疗一般治疗•低嘌呤饮食•多饮水•碱化尿液•急性期休息•避免外伤，受凉，劳累•避免使用影响尿酸排泄的药物•相关疾病的治疗急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）低嘌呤饮食消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。间歇期的治疗准确把握降尿酸治疗的时机痛风关节炎发作频繁(≥2次/年)或有如下任何1项痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期慢性肾病)慢性持续性痛风关节炎高尿酸血症痛风石(临床或影像学)痛风性尿结石NatureReviewsRheumatology,2010,6:30-38控制血尿酸360μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害37血尿酸目标值安全合理使用降尿酸药掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性38降尿酸药物排尿酸药：代表药物为苯溴马隆（立加利仙）抑制尿酸生成药：别嘌呤醇39治疗误区血尿酸水平降到正常即可痛风的治疗目的：■血尿酸维持在理想目标值：300-360μmol/L（5-6mg/dl）■预防下一次的急性发作■防治痛风结石形成■保护肾功能过分依赖严格的饮食控制高嘌呤饮食，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因几个国内外指南的比较几个国内外指南高尿酸血症及痛风治疗指南制定年份日本指南2002BSR&BHPR治疗指南2006EULAR共识2006高尿酸血症合并心血管疾病临床诊治中国专家共识中华风湿病痛风指南20092009多家指南共识治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。重视并存病和发病相关的危险因素。重视非药物干预使用降尿酸药物的指征高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南视有无合并症而定BSR&BHPR治疗指南一年之内第二次发作或进一步发作。痛风结节、伴有肾功能不全的痛风石。需要利尿剂继续治疗。EULAR共识复发、关节病、痛风石或影像学改变的患者中国专家共识中华风湿病痛风指南视有无心血管危险因素而定。急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。血尿酸的目标值高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南小于360μmol/LBSR&BHPR治疗指南小于300mmol/LEULAR共识小于360μmol/L中国专家共识中华风湿病痛风指南小于360μmol/L无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识HUA治疗目标值：血尿酸357μmol/L体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免应用使血尿酸升高的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常引自《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素7-8mg/dl8mg/dl以上7-9mg/dl9mg/dl以上药物治疗生活指导生活指导药物治疗药物治疗生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图总结：强化治疗追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%—90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗关注高尿酸血症，对高危人群进行将尿酸治疗，目标：6mg/dL以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风谢谢！