阴道前后壁修补术..

阴道前后壁修补术祝俊2014---08--12临床资料•本组病例共5例，年龄最大的50岁，最小的36岁，平均年龄为44岁。属于中老年妇女容易发生的疾病。•5例手术均顺利完成，医患双方共同评价效果满意，为发生手术并发症。适应症•阴道前后壁修补术适用于：•1.Ⅰ度子宫脱垂和（或）膀胱、直肠膨出，而无宫颈延长者。•2.子宫脱垂虽经手术、而未处理膀胱膨出者，或经非手术治疗、遗有前壁膨出者，可行阴道前壁修补术。•3.子宫脱垂的手术，多可同时修补阴道前、后壁及会阴。•4.单纯阴道前壁或后壁膨出，出现症状者。禁忌症•1.全身状况不良，如严重心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病、肝硬化、肝功能损害、活动性肺结核、肺功能不全、长期咳嗽、精神异常、恶性肿瘤、出血性疾病及严重贫血等，均不宜手术，待好转后再考虑。•2.外阴炎、阴道炎（滴虫、真菌或老年性）、重度宫颈糜烂或盆腔炎等，应于控制后施术。•3.子宫颈和（或）阴道溃疡，未愈合时不宜手术；如溃疡表浅、且位于切除范围内者，亦可手术。•4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌，可考虑经阴道切除子宫，修补阴道前、后壁。•5.月经期、妊娠期及哺乳期均不宜手术。月经净后3～7d施术，则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术，则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱，缝线易切组织，易出血，感染易扩散。术前准备•1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食，术前晚餐少量为宜，手术日禁早餐，以免术时呕吐。•2.术前3天开始，每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部，后以清水冲净，再用1∶1000新洁尔灭液冲洗，擦干阴道壁。•3.手术前晚清洁灌肠。•4.手术前1天备皮，备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围；估计手术困难、需经腹部手术者，同时清理腹部皮肤。手术前期病人护理措施•心理准备：术前心理准备可以减轻焦虑；减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术•后活动的主动性；•降低手术后感染的发生率。•心理护理的最基本措施：•正视病人的情绪反应，•鼓励病人表达自己的焦虑、感受或疑问，给予支持和疏导。•环境准备：病房温度应保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护。•身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。•皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。备皮的范围需要大于预定的切口范围。•呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟、深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应雾化吸入，必要时应用抗生素。•胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。•①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前4小时开始禁水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。②灌肠：肠道手术患者术前2~3天清洁肠道，并口服肠道抑菌药物，以预防术时粪便污染腹腔。③排便练习。•增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。为适应手术，术后进行特殊体位的练习。手术病人安全核查•患者姓名、病历号、床号、手术名称、手术部位。•手术同意书是否填写完整并签名。•术前准备状况，手术部位皮肤备皮，术前给药及反应，术前是否已禁食，禁水等。•术中所需各种检验报告，X线片，血型，药物过敏反应记录。•患者意识状况，生命体征。•患者是否已去除身上饰品、发光、隐形眼镜、假牙等。麻醉和体位•局部麻醉，包括阴道神经阻滞麻醉，硬膜外麻醉或腰麻。•取膀胱截石卧位。手术所需的器材物品准备•阴道拉钩2个•小s拉钩2个•鸡心金属导尿管1个•16号双腔气囊导尿管1个•引流袋1个•0.5%活力碘引流纱布•4、7号丝线、2—0可吸收线•11号刀片、吸引器管、电刀•小剖器械包、手术衣包、敷料包手术步骤•阴道前壁修补术•常规消毒外阴及阴道，铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上，以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，再以组织钳夹住宫颈前唇，向阴道外口牵引。注利多卡因或生理盐水加适量垂体后叶素（高血压者禁用）入阴道黏膜下、膀胱两侧等处。阴道前壁的膀胱沟下作弧形切开，两侧应达侧穹窿。•用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间，剪刀尖应靠阴道壁，一张一合，自膀胱分离阴道壁，小心向尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形。•用组织钳夹住已剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱。钝性分离，推开耻骨膀胱宫颈筋膜，达到耻骨直肠肌的内缘。•牵引子宫颈向下，可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜，剪开此筋膜、并向两侧延伸。•用纱布包裹手指，分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织，上推达膀胱子宫腹膜反褶处，游离膀胱。•用小s拉钩将膀胱向前上方牵引，暴露宫颈两侧的柱状结构，即为被剪开的膀胱宫颈间的筋膜。用2-0肠线将两侧柱状结构缝合于宫颈前中线部位，两三针即可。•在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱，如膨出严重，可用2-0肠线在其壁上做1次或2次荷包缝合；膨出较轻，可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针，均可缩小膨出的膀胱。然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上，矫正膀胱和尿道膨出。•将多余的阴道壁剪除。用2-0肠线缝合阴道壁，先相对缝合近宫颈端的阴道壁，再将宫颈与阴道黏膜前后间断缝合，后相对缝合两侧阴道壁。阴道后壁修补术•修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小，即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前。•将组织钳分别夹着两侧小阴唇内下方（约在前庭大腺管开口之下方），将两钳向中线并拢，以两指伸入阴道、感到松紧适宜为度，然后将鼠齿钳向两侧提取拉开，用刀切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线。•用两把组织钳分别钳住横切口的上、下缘，作为牵引。在会阴体与阴道壁之间用剪刀稍加分离，随即用弯剪刀沿正中线一张一合，分离阴道后壁与直肠，剪刀尖紧靠阴道后壁，避免损伤直肠。•用纱布包裹手指，将阴道后壁向上、外分离、暴露直肠及其侧方的肛提肌。•直肠膨出重，在直肠壁上做一两次荷包缝合，缩小膨出的直肠壁。后用2-0肠线，自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线。•相对间断缝合肛提肌内缘，在第一缝线结扎前，应先测试阴道腔，可容二指为适宜。缝完后肛提肌裂缩小。•沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜。用2-0肠线、自顶端开始间断缝合阴道壁。用丝线间断缝合会阴的皮肤，或用肠线于皮下连续缝合。手术结束后，阴道口应能通过二指。术中注意要点•1.分离阴道壁与膀胱壁、膀胱壁与宫颈时，要注意解剖层次，层次清楚，分离应无困难。注射麻醉药液后，有利于分离。•2.阴道壁、膀胱壁之出血，可用4号丝线结扎。尿道口旁侧出血，止血较难，可压迫止血。•3.要避免损伤膀胱、尿道及直肠，缝线切忌穿过膀胱、直肠黏膜。•4.阴道前、后壁切除多少，应视膀胱、直肠之膨出度，阴道壁之松弛度，切除范围要适中。术中观察•巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。术后处理•阴道前后壁修补术术后做如下处理：•1.术后取平卧或侧卧位。•2.注意血压、脉搏、体温、呼吸、尿量及阴道有无流血。•3.术后6h可饮水、进流质饮食，次日进半流质饮食，术后3d进普通饮食。术后3d不能大便者，睡前可服液体石蜡30ml，或用“开塞露”塞入肛门。•4.留置导尿管3～4d，尿液引流管接于一次性密闭塑料袋引流瓶，管和瓶应每日更换，口服大量饮料。拔去尿管后不能自解小便者，可热敷下腹或针灸。•5.会阴创口及外阴部应覆盖消毒纱布，每次大小便后应消毒、换敷料。会阴皮肤以丝线缝合者，术后5d拆线。切口并发症的预防•严格无菌操作。•增加病人的抵御能力。•避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素。•肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口。•观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，•化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。心理护理•由于疾病影响，生活质量下降，大部分患者很自卑也很烦躁，有的还甚至丧失生活的信心，所以这部分人的心理压力很大，他们渴望通过手术来提高自己的生活质量，而良好的心理对术后的恢复有很重要，护士通过与其沟通、交流、讲解相关疾病和手术后的知识或其他一些康复案例，对护理治疗给予积极配合，树立生活的信心，促其早日康复，所以做好心理护理对疾病的愈后有很大的促进作用。小结•通过护理查房，使护士对阴道前后壁修补术的手术方法及配合要点有较全面的了解。•明确巡回和器械护士的分工协作关系，对每一例手术进行规范化配合。Thankyou!