阴道镜

阴道镜2008年1月31日QQ群学习资料•阴道镜做为宫颈癌筛查的重要检查之一，越来越普及了。今天我们一起学习有关阴道镜的知识。•感谢奔腾的马给我提供相关资料。使我们这次学习能更生动形象。•阴道镜于1925年由德国学者HansHinselmann发明，在世界上使用至今82年，已成为妇科诊疗常用的仪器。电子阴道镜检查适用于所有需作妇科检查的病例，包括观察外阴、阴道及宫颈的局部结构形态。尤其适用于①阴道细胞学或宫颈抹片检查发现不正常者；②肉眼观察可疑异常或病史可疑者(如接触性宫颈出血)；③慢性宫颈炎、宫颈癌、外生殖道湿疣治疗前后局部变化的动态观察；④对某种人群作检查、妇科普查等。建议检查前排除急性阴道炎等干扰因素，最好能也查一下血常规。阴道镜检查前注意事项•检查前2~3天禁止性交、亦不能行阴道冲洗及阴道塞药。•24小时内不作妇检。•有急性宫颈炎、阴道炎先做适当治疗。•最好之前能向医生提供宫颈细胞涂片或TCT的结果，以帮助判断是否需要活检。阴道镜检查后注意事项•检查后几天内阴道可能有少许流液。半月内避免性生活及盆浴。•活检后如有用纱布或棉球压迫活检处防止出血，术后24小时取出。术后口服抗菌素3天预防感染，注意休息，避免劳累。禁止性生活1个月。•阴道流血多或下腹疼痛明显随时就诊。阴道镜简介及操作经验•阴道镜检查（colposcopy）是利用阴道镜（colposcope）在强光源照射下放大6~40倍直接观察宫颈阴道部上皮病变，辅助浸以浓度3%(目前常用5%)的醋酸溶液可以分辨出良性的、癌前期的或恶性的子宫颈细胞变化等，藉以观察肉眼看不到的宫颈阴道部较微小的病变如宫颈湿疣、乳头状瘤、阴道腺病、宫内膜异位症、宫颈癌前病变、宫颈癌等，通过在镜下直接观察宫颈上皮病变表面的状态及终末血管网的变化，以发现可能代表宫颈肿瘤发生的第一表现，并在可疑部分选择病变的准确部位行定位活检，可提高确诊率。妇产科医师认识到单凭肉眼观察，细胞学筛查，有疑问时作活组织检查（活检）已不够全面，由于活检时无病灶定位措施属盲目性，往往影响阳性检出率，若在阴道镜定位下活检则可大大提高阳性检出率。在阴道镜检时发现病变区域，放在最明显或最严重的部份作切片送病理检查，如此作出来的病理结果才比较可以相信而作为治疗的参考，如果医师本身有很好的经验而使用阴道镜配合抹片直接作子宫颈癌的筛检，据报道可靠度可达到95%以上。阴道镜构造与性能•放大倍数:6~40倍•工作距离:20~30cm•光源：卤素光源、疝光源、多点LED光源•支架：直立式、摇臂式•成像：光学成像、CCD成像、数字CCD成像阴道镜检查常用试药•5%冰醋酸•复方碘溶液（Schiller液）试剂配制•5%醋酸的配制:冰醋酸5ml,蒸馏水95ml•复方碘试剂配方：碘2g，碘化钾4g，蒸馏水200ml.准备器材•生理盐水•5%醋酸•复方碘溶液•福尔马林标本小瓶•止血粉•纱布、棉球、长镊子、活体钳、长棉签重点内容•转化区的概念•转化区的生理特点•不同时期转化区的生理变化正常阴道镜图像•原始鳞状上皮：光滑呈粉红色。醋酸白试验不变色，碘试验（+）•柱状上皮：颈管内的柱状上皮外移，取代宫颈阴道部的鳞状上皮（临床称：宫颈糜烂）。表面绒毛状色红，醋酸白试验迅速肿胀呈葡萄状、乳头状，碘试验（―）•正常转化区或移行带：鳞柱上皮交错区域，有新生的鳞状上皮和尚未被鳞状上皮取代的柱状上皮。阴道镜下见树枝状毛细血管/由化生上皮环绕柱状上皮形成的“小岛”/开口于化生上皮之中的腺体开口被覆盖形成潴留囊肿(纳氏囊肿)。醋酸白试验化生上皮与柱状上皮形成对比，碘试验着色深浅不一。转化区正常图像•化生上皮：指柱状上皮转变为鳞状上皮，在化生初期细胞层数少，不含糖原，呈深红色，化生上皮逐渐成熟时，上皮层数增多，逐渐含糖原而呈不同程度的粉红色。醋酸白试验后微白。碘试验：含糖原多，染色深，反之则浅。•柱状上皮小岛：化生鳞状上皮在修复宫颈糜烂面时呈指状或舌状向柱状上皮内生长，部分糜烂面未被化生上皮覆盖，形成化生上皮区片状的大小不等的残留柱状上皮小区，醋酸试验后见小片葡萄状突起。•纳氏囊肿：即宫颈腺体囊肿。多见于慢性宫颈炎的患者，化生上皮在修复时覆盖了腺体开口处导致残留柱状上皮的分泌物潴留，腺体扩张形成囊肿。阴道镜下见囊肿表面覆盖树枝状血管，光源照射后呈强反光，穿破囊壁见清亮囊液或黄色囊液流出。•树枝状血管，网状血管：正常宫颈上皮下血管的走行平行于上皮，且由粗至细，形成树枝状、放射状分布，其末端交叉又形成网状形态，醋酸试验后血管末端收缩20秒后血管舒张。•腺开口：散在分布于化生上皮区、开口呈圆形或椭圆形，开口周围覆盖化生上皮阴道镜图片（未涂醋酸前采集）•1、宫颈口见白色分泌物，颈口向外占宫颈＞1/3面积是外移的柱状上皮，表面凹凸不平，色红。提示：白色亮亮的是反光图像干扰。2、宫颈外缘近1/3的面积是鳞状上皮，光滑呈粉红色。3、宫颈下唇鳞柱交界区域4点到7点象限可见：树枝状毛细血管和大小不一的纳氏囊肿（也称奈氏囊肿）。转化区•化生上皮•腺开口•柱状上皮小岛柱状上皮小岛纳式囊肿及起表面树枝状血管阴道镜下异常图像•白色上皮：因上皮细胞膜、细胞核、胞质含有较多蛋白质，且细胞核密度增大，醋酸作用后蛋白质被凝固使上皮变为白色，白色变化的区域，上皮透明度差，与周围正常上皮边界清楚。碘试验白色上皮可不染色、染色浅或呈芥苿黄。病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。•白斑：宫颈表面白色斑块不加醋酸即可见到，表面粗糙略高出平面，边界清楚。病理学检查为角化亢进或角化不全、白斑深层或周围可能有恶性病变。应常规取活检。•镶嵌：指不规则增生的血管将异常增生的醋酸白试验后的白色上皮分割成多个多边形的图像，犹如红色细线镶嵌的花纹。病理学检查常为不典型增生，应注意癌变。•高危腺开口：指化生鳞状上皮修复时残留的柱状上皮隐窝开口处的图像。腺开口周围为白色上皮，腺开口可呈明显白色实性小点，并隆起。病理学检查可能为不典型增生。•点状血管：指位于基底乳突中的终末毛细血管扩大，由下向上垂直于上皮表面生长，末端扩张扭曲，醋酸作用下上皮变白，血管间距增大，见红色粗细不等的点状血管图像。病理学检查可能有不典型增生。•畸形血管：由于血管的走向与上皮形成不同的角度而构成的不同图像，表现为血管管径，形态走向、间距等的极不规则，且醋酸作用后无收缩表现，阴道镜下可见血管扩张紊乱，呈螺旋状、蜘蛛状、扭曲状、分叉状、以及突然中断的、僵硬的异型血管。病理学检查可以从不典型增生至原位癌。退色过程•宫颈上涂了醋酸后观察异常图像的同时，还有一个更重要的就是观察其褪色过程。典型的且具有实际意义的异常图像往往在褪色的过程中更加突现出来，并且渐渐消退或更加明显。如：局部的白色病变在其周围的糜烂面均呈现正常色泽后仍表现为较明显的白色病变，则该处病灶可能活检出来是CIN2级或以上。这个观察的过程对于观察白色病变的变化是很有实际意义的，同时对于镶嵌现象也起到了不易遗漏的帮助。如果褪色后镶嵌现象更加明显和典型，并且面积较大的话，要考虑CIN病变或癌变的可能。对于活检的定位有进一步的明确作用。白色上皮与镶嵌•镶嵌现象是由于鳞状上皮细胞快速复制增生，而其供血血管生成相对滞后引起的，局部区域呈现数个多边形“上皮小岛”，好像在肥皂水中吹起的一层相互紧贴气泡。镶嵌现象说明存在鳞状上皮过度增生。在柱状上皮还存在反镶嵌现象。图3：镶嵌镶嵌(这是一个宫颈原位癌的病人的局部图像)宫颈原位癌三联征•白色上皮•点状血管•镶嵌病例1：图1•宫颈上唇约1/3面积糜烂，1点到2点区域糜烂面较深。病例1:图片2•这是醋酸白试验后采集的宫颈上唇9点到10点区域可见白色上皮，比较厚，像涂了猪油一样，并可见点状血管和镶嵌。10点到11点区域可见白色上皮，稍薄。12点到3点区域外缘可见白色上皮，厚薄不均病例1:图片3•这是醋酸白试验后采集的宫颈下唇整个下唇均可见白色上皮，并且绝大部分面积的白色上皮都比较厚。3点到5点区域外缘可见明显的镶嵌，并夹杂点状血管，稍靠内缘可见较多的点状血管，靠宫颈口见少许镶嵌。6点到9点区域靠外缘可见较多的镶嵌，夹杂少许点状血管。病例1:图片4•这是碘试验后采集的宫颈照片前面看到的宫颈病变的区域碘试验均为阴性（不着色）该患者29岁，病理活检部位：上唇9点半，10点，1点；下唇4点，5点，8点；颈口12点。取材大小约2mm。病理结果：宫颈CINⅢ级伴小区原位癌。病例2：•该例患者因宫颈糜烂，同房后出血数次，在外院行宫颈刮片后提示未见异型细胞，行宫颈微波治疗。治疗后3月余，又出现同房后出血，患者心生疑问，于是来院检查，接诊医生嘱其行阴道镜检查。病例2：宫颈醋酸白试验前后比较图。（原位癌累腺）病例3：•宫颈90%的面积糜烂，上唇糜烂面外缘见树枝状血管，上唇糜烂面中间区域见网格状血管。颈口见菜花样赘生物，赘生物表面的血管分布有别于糜烂面的血管纹理。还可见节育环尾丝。赘生物下缘宫颈下唇有接触性出血。病例3：醋酸白试验后宫颈上唇病例3:•颈口菜花样赘生物呈白色上皮。下唇已呈现白色上皮，3点到6点糜烂面外缘见镶嵌，5点到7点见点状血管。病例3:碘试验•患者33岁，未育，是SLE患者，目前口服激素最低维持量，因想受孕来就诊。该患者病理结果：宫颈CIN3级，见挖空样细胞，原位分子杂交HPV检测阳性。病例4:宫颈尖锐湿疣.醋酸前后对比病例5:宫颈尖锐湿疣.醋酸前后对比病例6：宫颈癌性赘生物病例7：CIN3。涂醋酸前后病例8：CIN3。涂醋酸前后病例8：CIN3。涂碘后病例9：CIN3。涂醋酸前后病例9：放大病例10：CIN2~3。涂醋酸前后病例10:局部放大宫颈活组织切片检查知情同意书•患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断________________________，拟定于______年____月____日在阴道镜检查指导下行宫颈活组织切片检查（点切法），简称：宫颈活检。宫颈活检是将宫颈部分组织取下进行病理学检查，以确定病变性质。是宫颈癌筛查项目，是确诊宫颈癌前病变、宫颈癌的重要诊断方法，是无痛微创的检查，为阴道镜检查下的常规检查，常规宫颈活检位置为3，6，9，12点，可根据阴道镜检查中情况增添或删减活检位置。活检后休息10-30分钟，无明显阴道出血即可离院。虽然宫颈活检是微创的检查，但仍可能出现以下各种情况：1、活检过程中出血多，需入院进一步处理2、离院后出血多，或出血淋漓不净一周者，需随时来院进一步处理3、活检后感染4、因病理切片发现异常，需再次阴道镜检查下活组织切片5、其他不可预料的情况等患者或其法定代理人声明：对该项检查的必要性及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈活检，签字为证：______________________________医院经治医师签字：__________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字。)年月日附阴道镜活检后注意事项：①离院后24小时内如有阴道出血随时来院或当地就诊。②离院后24小时后取出阴塞带线棉球。③取出阴塞带线棉球后阴道出血达到或超过平素月经量请随时来院或当地就诊。④术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗一月。⑤术后禁阴道用药一周宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断________________________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。术后一周左右可能出现阴道排