ECMO介绍

ECMO基础知识介绍0历史和现状FirstECMOinWorldin1972ZapolWM,SniderMT,HillJd,et.JAMA1979;242:2193-21961968-1977“Culturalrevolution”:ANationalNightmareTechnologyEconomical05010015020025020042005200620072008200920102011TotalHospitalSituationofECMOinChina0ECMO的原理体外循环技术的改善肝素涂抹技术经皮插管技术泵膜肺的优化肝素涂抹技术经皮插管技术泵和膜肺优化用钱向上帝买时间用心向死神要生命ECMO的作用指征团队时机ECMO成功关键指征氧中毒机械损伤作用有限常规急性呼衰治疗的缺陷全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO对呼吸的作用适应症和禁忌症Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%•压力控制通气、递减波•呼吸频率：4-5次/分•中等PEEP水平：10cmH2O•低吸气压：Pinsp10或PIP20cmH2O•尽早给予PSV模式Lancet2009;374:1351–63推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：•PIP20-25cmH2O•PEEP10-15cmH2O•RR10次/分•FiO20.3•降低后负荷•降低前负荷•增加心收缩•血供难保证•速度较慢•效果有限常规重症心衰治疗方法和缺陷全身炎性反应支持:休息:维持有效循环减少心脏做功减少药物应用ECMO对心脏的作用肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑•1973年,以色列医生罢工一个月,耶路撒冷殡仪馆统计,同期死亡人数下降了50%。•1976年，洛杉矶的医生只是消极怠工，病人的死亡率就下降了18%。•世界卫生组织调查，医院里每死亡4个人，就有1个是死于医药本身。•在中国因医治导致死亡人数是传染病死亡人数的10倍。首都医药2010,17:18不要过度医疗时机瞳孔意识乳酸尿量活性药时机的判断Heisliveordeath?whatisnextstep?停机放弃继续转流心肺移植ECMO转归ECMO器材设备ECMO组成•泵•氧合器-膜肺•空气氧气混合器•水箱•监视器•插管、管路•不间断电源驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器泵的作用：人工心脏•驱动压力：–泵前负压：100mmHg负压增加：引流端管路阻塞，血容量不足–泵后正压：300mmHg正压增加：泵后阻力增加•泵速（rpm）与血流量（L/min）正相关–血容量因素–阻力因素：插管，管路，膜肺（可变）膜式氧合器：人工肺QUADROX®氧合器Novalung®iLAMembraneVentilatorPUMPLESSECMO•低阻力，低驱动压：10-15mmHg•A-V压力驱动，不需pump–无PUMP并发症，操作更简单•血流量较低：1-2L/min–有效排除CO2，轻度改善氧合•抗凝更容易：ACT120-150S•可与肺保护性通气早期联合应用AvalonElite™Bi-CavalDualLumenECMO相关病理生理VV-ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85-95%ECMOVV-ECMOVV-ECMO的治疗作用改善氧合与通气肺休息低气道压低通气频率低吸氧浓度低温•ECMO对血流动力学影响甚微–心功能相对正常–前负荷和后负荷无明显变化–运转起始会有短暂血压下降对低体重患者尤其重要运转前液体准备：胶体VV-ECMO的血流动力学•膜肺性能、状态与数目•再循环–血流量–心输出量–右心房血容量–插管位置影响VV-ECMO氧合的因素•血流量（Q）–满足肺休息和基本氧合的最低值•氧流量（V）：与Q配合–一般：1:1影响VV-ECMO氧合的因素VV-EMCO的监测•血流量/转速•Pump前后压力：高压与低压•膜肺后血气•血流动力学无特殊•氧合状况：ABG，SpO2，V端SvO2–不监测传统的SvO2VenoarterialECMO股静脉---股动脉插管颈内静脉---颈总动脉插管右心房---升主动脉插管RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VenoArterialECMO•完全/部分Bypass心肺•适用于心肺功能不全患者VA-ECMO对前负荷的影响•前负荷降低：Bypass,炎性反应–心脏休息–心脏自身CO及肺血减少降低肺动脉压减少肺淤血VA-ECMO对脉压的影响PulsatilevsNon-pulsatile•增加–South-NorthSyndrome上半身、冠状动脉和脑组织灌注不充分–肾素血管紧张素系统激活•降低–血管张力下降,炎性反应VA-ECMO对后负荷的影响•左心收缩功能降低，左心扩张/肺淤血–原有心功能低下–后负荷增加•左心减压（decompression）–扩血管–手术–介入VA-ECMO对左心功能的影响•血流量/转速•氧气流量•泵前后压力•膜肺后血气•平均动脉压（MAP）：略低于正常值–新生儿40-50mmHg–儿童/成人50-70mmHg•右侧肢体ABG+SpO2•传统及静脉端SvO2VA-ECMO的调节与监测我理解的VA-ECMO·循环辅助心脏辅助·心脏是如何恢复的？V-AECMOV-VECMO心脏支持yesno肺脏支持yesyesCVP不准确准确肺动脉压不准确准确肺血流减少正常全身栓塞可能较少South-NorthSyndromeyesno右侧肢体及脑灌注不良有可能可能性小传统SvO2准确不准确VA-ECMOvsVV-ECMOECMO对凝血与出血的影响•保证抗凝与凝血/纤溶的动态平衡•抗凝监测：ACT、APTT、INR、TEG•血小板ECMO对炎症反应的影响•加重炎症反应•对策：–抗凝–降低血流量–降温–CRRT–皮质激素？？？细节决定成败插管处血栓形成插管处血栓形成肢体缺血肢体缺血肢体缺血插管崩脱细节决定成败•如何预防感染？•如何进行营养支持？•如何镇静镇痛？•如何抗凝？•如何输血？•如何与CRRT联合？•如何脏器支持保护？•免疫抑制患者ECMO的实施？……详细客观的记录ECMO水平体现在ECMO之外谢谢大家