ECMO体外膜肺氧合护理

ECMO体外膜肺氧和护理岳阳市一人民医院2015/9/26概念：体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。体外膜肺氧合-ECMO?驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器驱动泵氧合器空氧混合器变温水箱管路系统监测系统患者转运系统CBPackageECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转模式：静脉血→静脉支持肺静脉血→动脉支持心肺重症爆发性心肌炎ECMO辅助，其中心脏停搏30-60min，仍成功救治H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMOECMO的操作流程及护理ECMO的操作流程及护理Content03Content02Content01ECMO安装前准备ECMO安装中流程ECMO安装后护理ECMO是一项复杂而综合的治疗技术，开展此项工作需要一个精诚合作，各尽其责的一支团队。在这支团队中，医生负责选择适应症、建立和撤除ECMO，处理辅助期间的活动性出血以及并发症，以及常规治疗工作。体外循环师负责ECMO前期系统调试和运行期间的管理，并对紧急情况进行处理。护士负责日常护理工作，协助监测体外循环中的异常情况。1、明确适应证。2、明确ECMO支持的方式和途径。安装前准备支持模式模式意义置管选择置管位置适用对象V-AECMO同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。股静脉-股动脉适用于成人或体重较大儿童。存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点。颈内静脉-颈动脉婴幼儿常用。不足之处是非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定。右心房-升主动脉插管及撤除操作复杂，但由于在主动脉根部灌注，有利于改善心肌供血。尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。V-VECMO适用于肺部病变，仅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供氧合。左股静脉-右股静脉颈内静脉-右股静脉麻醉师体外循环师呼吸理疗师护士医生适应症、建立和撤除、诊疗前期系统调试、管理日常护理协助监测配合、沟通团队安装前准备3、人员准备。（1）人员数量：由三名医师、三名护士、组成ECMO小组，分工明确。（2）工作分工：安装前准备人员安排工作任务医生1号主刀医生，负责ECMO置管，人员组织安排。医生2号一助，负责协助1号医生置管。医生3号监管患者，负责患者ECMO建立期间患者管理，备血。护士1号负责准备器材（1），ECMO管路预冲，台上协助。护士2号负责准备器材（2），ECMO管路预冲，台下协助。护士3号负责准备器材（3），监管患者。4、备物，备药（1）主要器材：ECMO仪器及辅助设备（水箱、ACT、动静脉血氧饱和度、管路压力监测等）ECMO套包一件、动静脉插管各一根（A：15F，V：19～21F）、无影灯一台。（2）其他耗材：无菌衣包一个、无菌手术铺巾包一个、血管切开包一个、清创缝合包一个、换药包一个、侧肢循环管路包一个、无菌剪刀2把、置管导丝一根、各型号皮肤及血管缝线若干、无菌外科手套多双、无菌纱布、无菌棉垫、500ml生理盐水2袋、3000ml盐水一袋、肝素钠注射液、各型号注射器、固定胶布、绷带、外接空气氧气源。（3）药品准备：备血、镇静镇痛药（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素维持的肝素药液。安装前准备5、患者准备备齐抢救药品、物品，随时准备复苏密切监护、应用血管活性药呼吸支持化验检查评估置管部位备皮合血全身肝素化前，完成动静脉置管血气、ACT血常规等化验评估血运、借助血管超声安装前准备1.确认依据患者病情再次确定ECMO支持模式及途径。2.安排ECMO组员按照表二的工作任务做好术前各类用物准备。3.置管医生1号、2号洗手、消毒、铺巾、穿手术衣做好置管前患者准备，开始手术进行置管。医生3号注意观察手术期间患者病情及应对患者术间出现的各类紧急情况。安装中流程一、直视下置管置管方式二、经皮穿刺置管4.护士3号术前测量ACT值一次，以指导术中肝素化治疗。遵医嘱使用镇静镇痛药。遵医嘱在血管穿刺或血管切开前30min给与患者全身肝素化治疗。按照100u/kg的肝素液量予以静脉推注（常用为：50kg体重患者给与肝素40mg静推）。负责手术过程中患者病情观察及紧急情况处理。安装中流程抗凝管理预充液内肝素100U/100ml体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持续滴注肝素20～60U/(kg·h)无活动出血：ACT维持在160～200s有活动出血：ACT维持在130～160s辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。参考APTT5、预冲管路安装中流程紧密配合、熟练流程、无菌操作护士1号、2号在医生置管同时开始预冲管路：A端及V端接入3000ml盐水→依靠重力作用预冲，排尽管路、离心泵头、氧合器及侧支旁路管道中的空气→夹闭A、V端连接盐水处→将管道装机，预冲过程中注意保护好离心泵头，连接好流量传感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱→转机试运行，注意管路中是否有残留气体，转速与流量是否匹配（1000：1）→运转正常即可备用。预冲液包括：晶体液（生理盐水、林格氏液等），胶体液（代血浆），库血、血浆、白蛋白。排气用接氧气6.管道装机结束后护士1号洗手穿手术衣上台协助医生置管，准备配制500ml盐水＋1支肝素液无菌加入台上治疗碗中。护士2号台下协助，准备好正确型号动静脉插管的管道递给台上护士1号，补充手术中随时需要物品。7.连接置管成功后，护士2号将预冲好的ECMO管路无菌递给台上护士1号，协助医生进行台上无气泡连接管路，注意V-A模式时连接好旁路。8.运转管路连接成功后，再次检查管路连接是否正确。松开V端夹管钳→ECMO转速调至1000转→松开A端夹管钳→逐渐加大流量至所需治疗流量，观察A管与V管内血液颜色，是否存在管道抖动现象，转速与流量是否匹配。9.ECMO运转正常后，将各项辅助设备连接好（氧饱和度监测、压力监测、水箱）。医护共同清理台上器械数目相符后方能撤离各类物品。安装中流程10.固定理顺管路，做好管路的固定，V-A模式中护士3号确定置管侧足背动脉搏动位置。遵医嘱配制①持续泵入的肝素液。（按照20～60u/(kg.h)，常用为：50kg体重患者用50ml盐水＋1支肝素液以2～3ml/h泵入，据ACT水平调整，维持ACT值160～200s）。②旁路冲洗液。（500mlNS＋1支肝素液，每次冲量10～20ml）。11.特殊监测频率据医嘱监测CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ2h、ACTQ2h、旁路冲洗Q2h。ECMO运行中后期，血流动力学及内环境趋于稳定后，可调整ABGQ24、ACTQ4h。12.注意事项（1）禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。（2）当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常，模肺存在血浆渗漏。安装中流程VA-ecmo侧肢循环的建立及护理：1、冲管液的配置：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素1支+罂粟碱30mg2、冲管方法：冲管液20ml沿血流方向冲洗旁路Q2H3、注意事项：禁止空气进入严格无菌操作，保持所有接口无血迹ECMO管路肢体固定ECMO的撤离ECMO撤除指征（1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量10％-25％，血流动力学仍维持稳定。（2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。（3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。（4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。（5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21％，机械通气的FiO2＜50％，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，而血气正常。（6）在ECMO支持7-10d后有下述情况时，应终止并撤除辅助：不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。V-AECMO脱机指标心脏：SaO2↑,血压↑，心电图正常超声心脏收缩舒张正常ECMO流量小于心输出量的10-20％药物V-VECMO脱机指标肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善PaO2↑，PaCO2↓，气道峰压↓V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化ECMO的撤离撤离后再转的风险撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程V-AECMO：血流量逐渐降低（10ml/kg)，注意ACT值，加强监测次数V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低33撤除建立要快，撤除要慢，阶段有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢具体情况具体分析ECMO拔管（一）切开技术插管/半切开技术插管1、静脉的处理静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血有条件的可以修补静脉。2、动脉的处理一般动脉拔管需要修补血管壁（二）穿刺技术插管拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动。动脉处理一般同上，也有医院直接按压ECMO安装后护理Content03Content02Content01初始阶段监护支持阶段监护终止阶段监护ECMO上机——流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。流量(a).新生儿:150ml/kg/min(b).婴儿:100ml./kg/min(c).儿童:75-100ml/kg/min(d).成人:50–75ml/kg/min(e).V－VECMO在此基础上增加20％流量（becausehigherbloodflowwillberequiredforadequategasexchangebecauseofrecirculation）（f）足够的组织灌注需要保证一、初始阶段监护血流动力学监护呼吸氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数监测ACT血常规（血小板、HB等）加强临床观察及时换药末梢凉？暖？---保暖、水箱调控？足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑？观察CVP观察IBP观察PA观察流速转速是否平衡观察管道有无抖动二、支持阶段监护血流动力学监测检查化验的追踪呼吸机ECMO氧合器监测强化护理措施支持阶段监护ACT血小板血细胞比容血气、生化检查无活动出血ACT160～200s有活动出血ACT130～160s＜50×109/L,应补充Hb＜100g/L,HCT＜30%,应补入血细胞有无低蛋白水肿有无黄染氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器密切监测氧合能力支持阶段----机械并发症血栓形成膜肺血浆渗漏从氧合器出气孔有血浆样液体流出氧合能力下降可出现跨膜肺压力的升高支持阶段----压力监测Pre-PumpPressure•负压，以不超过–30mmHg为原则•负压越大，越易溶血Pre-PumpPressure–30mmHg•导管位置是否正确•容量是否足够•管线是否扭曲Pre-OxygenatorPressure•正压，以不超过300mmHg为原则•压力过高，表示Clot，易造成溶血Post-PumpPressure300mmHg•氧合器血块凝固•更换氧合器Post-OxygenatorPressure•氧合器前后压力差Post-oxygenatorPressure正壓Pre-PumpPressure負壓Post-oxygenatorPressure正壓支持阶段强化护理措施一、神志的观察镇静状态患者表现：不清醒,烦躁,定向障碍,不自主动作等应密切观察瞳孔变化，呼唤患者认真作好记录,给予必要的药物治疗支持阶段